Ficha Para Esguince De Tobillo

Páginas: 2 (355 palabras) Publicado: 12 de noviembre de 2012
ESGUINCE DE TOBILLO




FICHA CLÍNICA




Nombre del Consultante: ……………………………………………………………..

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Nacionalidad: …………………………………………………………………………..

Edad: …………………………………………………………………………………….

Fecha de nacimiento: …………………………………………………………………..

Ocupación: ………………………………………………………………………………

Educación: ………………………………………………………………………………Situación Laboral: ………………………………………………………………………

Estado Civil: ……………………………………………………………………………..

Previsión: ………………………………………………………………………………..

Dirección: ………………………………………………………………………………..Fono Casa: ……………………………………………………………………………...

Familiar Responsable: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….




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Motivo de consulta:..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Factores desencadenantes de laconsulta:...
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