ficha psicologica

FICHA DE HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
Entrevistador…………………………………….. Fecha de Evaluación…………………….. H.C.Ps. Nº ……………
I.

ANAMNESIS
1. Datos del afiliado
Nombre y Apellidos:……………………………………..………………………………………………………………….
Edad: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Fecha de Nacimiento: ……………………………………………………………………………………………………….
Lugar de Nacimiento: ………………………………………………………………………………………………………..
Grado de Instrucción:…………………………………………………………..…………………………………………..
Ocupación: ……………..………………………………………………………………………………………………………..
Instancia de Referencia……….………………………………………………………..…………………………………..
Documento de Identidad: …..…….……………………………………………………….……………………………..Domicilio: …….………………….………………………………………………………………………………………………..
Distrito: ……..………………….……..…………………………………………………………….……………………………..
2. Motivo de la Consulta……………………………………………………………………………………………………………………..…………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……..
3. Historia Personal:
a. Hábitos Sociales:
……………………………………………………………………………………………….…………………………………….
b. Enfermedades y Accidentes:
……………………………………………………………………………………….…………………………………………….
c.

Rasgos Neuropáticos:……………………………………………………………….…………………………………………………………………….
d. Hábitos Nocivos:
……………………………………………………………………………………………………….…………………………….
e. Historia Educacional:
……………………………………………………………………………………………………………….…………………….
f. Educación en el Hogar:………………………………………………………………………….………………………………………………………….
g. Actividad Labora:
……………………………………………………………………………….…………………………………………………….
h. Historia Psicosexual:
……………………………………………………………………….…………………………………………………………….
i. Relaciones Sociales:……………………………………………………………………………………….…………………………………………….
j. Religión:
………………………………………………………………………………………………………….………………………….
k. Servicio Militar:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
l. Antecedentes Psiquiátricos y Familiares:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
m. VidaFamiliar:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

II....