Fichas de historia clínica

Páginas: 3 (557 palabras) Publicado: 15 de septiembre de 2012
E. M. Gabriel Saucedo Muñoz 4 “C”
IDENTIFICACIÓN

Nombre: Edad: Género: Escolaridad: sOcupación: _______ Edo. Civil: _______ Domicilio: __________________________________
Lugar de Nacimiento: _____________ Fecha de Nacimiento: ___________ Religión: ______Etnia/Raza: ________ Fam. Responsable: ___________ Referencia: ______________________
Nombre del entrevistador: __________________________________ Fecha/hora: ___________
Tipo deinterrogatorio: _________________ Tipo de sangre: _____________

E. M. Gabriel Saucedo Muñoz 4 “C”
MOTIVO Y CIRCUNSTANCIA DE CONSULTA

Motivo aparente:________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Motivo oculto: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Demanda: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Circunstancias (elección de lugar y tiempo): ___________________________________________________________________________________________________________________________

E. M. Gabriel Saucedo Muñoz 4 “C”
PADECIMIENTO ACTUAL
Síntomas (prioridad): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Semiología: _____________________________________________________________________...
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