Fiebre Chikungunya_LINEAMIENTOS CoNaVe 010714
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Especificación
del tubo: Tubo
para serología,
sin
anticoagulante,
con
gel
separador,
en
plástico,
transparencia
cristal, con el
interior
recubierto
de
silicona
y
activador
de
coágulo, con un
volumen
aproximado de
aspiración de 5.0
ml, de 13 x 100
mm, contapa de
seguridad
HEMOGARD y
tapón siliconado
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hemorrepelente.
(Cat. 367986)
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SISTEMA NACIONAL DE SALUD
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTOR
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.
No. de af iliación o expediente. __________________________________Nombre:___________________________________________________________________
Apellido pat erno
Apellido mat erno
Folio _______________________
RFC:______________________ CURP: ________________________
Nombre (s)
DATOS DEL NACIMIENTO
Fecha de nacimiento
____/____/____
DIA
MES
Estado de nacimiento: _________________________
Jurisdiccion de nacimiento ___________________________
AÑO
Municipio de nacimiento: _______________________________Sexo:
M
F
Edad:
Años
Meses
Dias
RESIDENCIA ACTUAL
Domicilio
Callle y Núm.
Colonia o localidad
Localidad
Entre:
Municipio
Teléf ono (s)
Estado
Calle:
Y calle:
LUGAR LABORAL
Domicilio
Callle y Núm.
Colonia o localidad
Localidad
Municipio
Teléf ono (s)
Estado
II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE
CLAVE DE LA UNIDAD:
Estado
Jurisdicción:
Municipio
Localidad
Institución
UNIDAD ODELEGACIÓN
FECHA DE SOLICITUD DE ATENCIÓN
____/____/____
DIA
FECHA DE INICIO DE ESTUDIO:
FECHA DE NOTIFICACIÓN A LA DGE:
MES
____/____/____
FECHA DE TERMINACIÓN DEL ESTUDIO
____/____/____
DIA
AÑO
DIA
____/____/____
DIA
FECHA DE NOTIFICACION AL ESTADO:
AÑO
____/____/____
DIA
DIAGNÓSTICO PROBABLE:
MES
MES
FECHA DE PRIMER CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD COMO
AÑO
AÑO
MES
AÑO____/____/____
DIA
CASO PROBABLE DE DENGUE HEMORRÁGICO
__________________________________________
MES
MES
AÑO
DIAGNÓSTICO FINAL:
III. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
PROCEDENCIA:
Local
HA VISITADO OTROS LUGARES:
Foraneo
EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS:
SI
NO
EN EL ULTIMO MES
SI
NO
LUGARES VISITADOS:
País
Estado
CONTACTO CON ANIMALES:
Municipio
MOSCO
EXISTEN ENFERMOS SIMILARES EN LA LOCALIDAD:Localidad
CHINCHE
SI
GARRAPATA
NO
ANTECEDENTES DE MUERTES INUSUALES DE ANIMALES
IV. CUADRO CLÍNICO
EQUINO
(Si = 1, No = 2, Ignorados = 9)
Fecha de inicio de signos y síntomas:
OTRO
HA RECIBIDO TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS:
TEMP _______
0
C
SI
NO
AVE
0
TEMP _______
C
OTRO
DÍ A
MES
AÑO
Fiebre
Fotof obia
Alteraciones del gusto
Rigidez de cuello
Cef alea
Dolor abdominalAdenomegalia
Estupor
Mialgias
Diarrea
Induración
Desorientación
Artralgias
Conjuntivitis
Inf lamación de párpado
Temblor
Dolor retroocular
Congestión nasal
Disnea
Convulsiones
Exantema
Tos
Alteraciones cardiacas
Debilidad muscular
Prurito
Faringitis
Nódulos
Parálisis
Vómito
Rinitis
Úlceras
Otitis
Náuseas
Hepatomegalia
Lesión de membranas mucosas
Otras
Escalof ríosEsplenomegalia
Ictericia
ESCAPE DE LÍQUIDOS
HEMORRAGIAS
Fecha de inicio de signos y síntomas:
____/____/____
DÍ A
MES
Fecha de inicio de signos y síntomas:
DÍ A
Ascitis
Gingival
Equimosis
Derrame pleural
Epistaxis
Hematomas
Edema
Hematemesis
Torniquete positivo
Piel moteada
Melena
SI
NO
____/____/____
AÑO
Petequias
FUE HOSPITALIZADO:
0
TEMP _______
____/____/____
FECHAS:...
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