Fisica Y Matematicas

SEGURIDAD INDUSTRIAL Y PROTECCI6N AMBIENTAL ACTIVO BELLOTA JUJO
Formato No. 1 FOLIO:

66 0

• SERAP JUJO·TECOMINOACAN •

febrero.2013

"" If e OCUMEN NO EI UN PERMISO PARA TRMAIOH ON RI[ IGO' TO

SOLICITUD DE SERVICIO CONTRAINCENDIO
(Para su lIenado par el soltcttante) Acl ivldades conternpladas : Olsparos, Fracluramienlo rnatrlctal, Esllmulaciones, Conlrol del.pozo, Induccl6n depozo, L1mpleza SOLICITUD DESERVICIO CONTRAINCENDIO ENLASIGUIENTE INSTALACION: Campo : Pozo No .: Equlpo PM : TECOMIN OAcA N 105 S/ E DATOS DELSOLICITANTE:
Nombre:
d~

aparejo, etc .

LIMPIEZACIRCULADA CON TF/L1MPIEZA DIRECTA/INDUCCION/lcfAS HLB, CRYOINFRA DURACION DELA ACTIVI AD' D lnicio Hera: 08:00 Hora: 24:00 Fecha: I S-feb-13 Fecha: 21-feb-13

ING. PRISCI LLA ESCA LANTE CRUZ COORDINADORDE OPERACIONES SERAP JUJO-TECOMI NOACAN Feeha: Extensl6n:
Firma :

Puesto: Deplo:
10:

Termine

Tot al de dlas soll cit ados:

35029-35016
INFORMACION ANEXA: Programa de traba jo:Procedimiento:

51 51 51

NO NO NO

Crouuls:

NO

Otro s:

RECEPCION DE LA SOLICITUD
RECIBOEN S.I.P.A. Nombre: Pueslo : _ _ _ _ _ _ _ _ Hora: Feeha: OBSERVACIONES: Firma : (Para sar lIanado porpersonal de S. I. P. A.) RECIBOEN CONTRAINCENDIO (En horas Inhablles) Nombre : Pueslo : Hora : Fecha: Onginal . Conlraincendio Primera copia - S. I. P. A. Ultim a copla- Solicit ante (Acuse) Firma :VALIDACI6N DEL SERVICIO CONTRAINCENDIO
Nombre PERSONAL QUE PROPORCIONO ELSERVICIO Cat egorla Fich a Firm a Hera

L1egada:

I
I

Feeha Nom bre: Pueslo: Firma : Nombre: Puesto : Firma : Nombre:Puesto : Firma: Nombre: Puesto : Firma: No mbre: Puesto : Firma :

Reciblo el servlc lo

Salida: Unldad Conlralncendlo (No. lnv.):

L1egada:

I
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Salida: Unl dad Conl ralncendlo (No.lnv.):

L1egada:

I
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Salida : Unldad Co nt ral ncendlo (No . Inv. ):

I
L1e gada : Salida :

Unld ad Co nt raincendlo (No . Inv.l :

L1 egada:

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Sali da : Un ldad Contra...