Fisioterapia

CUESTIONARIO DE GRAVEDAD PACIENTES CON INCONTINENCIA FECAL Fecha Código centro Los datos que se recogen deben hacer referencia al último mes, dado que este es el periodo de tiempo que valora laencuesta de calidad de vida. Durante el último mes ¿con que frecuencia ha presentado usted? Incontinencia a heces sólidas : Nunca Raramente (menos de una vez al mes) Algunas veces ( mas de una vez al mespero menos de una vez a la semana) Frecuentemente (una o mas veces a la semana pero menos de una vez al día) Siempre ( una o mas veces al día) Incontinencia a heces líquidas : Nunca Raramente (menos deuna vez al mes) Algunas veces ( mas de una vez al mes pero menos de una vez a la semana) Frecuentemente (una o mas veces a la semana pero menos de una vez al día) Siempre ( una o mas veces al día)Incontinencia a gases: Nunca Raramente (menos de una vez al mes) Algunas veces ( mas de una vez al mes pero menos de una vez a la semana) Frecuentemente (una o mas veces a la semana pero menos de unavez al día) Siempre ( una o mas veces al día) 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Iniciales paciente Centro

Utiliza pañales, gasas o papel para protección ( evitar manchado de heces la ropa interior) :Nunca Raramente (menos de una vez al mes) Algunas veces ( mas de una vez al mes pero menos de una vez a la semana) Frecuentemente (una o mas veces a la semana pero menos de una vez al día) Siempre ( unao mas veces al día) La existencia de incontinencia le ha modificado su estilo o forma de vida : Nunca Raramente (menos de una vez al mes) Algunas veces ( mas de una vez al mes pero menos de una vez ala semana) Frecuentemente (una o mas veces a la semana pero menos de una vez al día) Siempre ( una o mas veces al día) SUMATORIO DE LAS 5 PREGUNTAS ANTERIORES 0 1 2 3 4 ____ pts 0 1 2 3 4

Estecuestionario tiene un problema importante, la mayoría de pacientes no tienen defecaciones líquidas por lo que la respuesta a esta pregunta puede ser perfectamente 0 (jamas) aunque la realidad es que si...