FO IN 005 VALORACION PSICOLOGICA AL INGRESO


1. DATOS PERSONALES
NOMBRE


EDAD

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

LUGAR DE NACIMIENTO

LUGAR DE PROCEDENCIA

TIPO DE DOCUMENTO*
RC:

T.I:

P.C

C.C:

S.D

NÚMERO

N° HISTORIA SOCIOFAMILIAR (HSF)ESCOLARIDAD APROBADA

ENTIDAD EDUCATIVA

NOMBRE DEL PADRE

NOMBRE DE LA MADRE

DEFENSOR DE FAMILIA

FECHA DE INGRESO

FECHA DEL INFORME

HOGAR/UNIDAD

MOTIVO DEL INGRESO

OBJETIVO VALORACIÓN

NOMBREPROFESIONAL ANP

* TIPO DE DOCUMENTO:
-R.C: Registro Civil. –T.I: Tarjeta de Identidad. –P.C: Pre Cédula. –C.C: Cédula de Ciudadanía. –S.D: Sin Documento.

2. INSTURMENTO DE RECOLECCIÓN DEINFORMACIÓN
INTRUMENTO Y TÉCNICA UTILIZADA
FECHA
1. ENTREVISTA CON EL NNAJ

a) ESTRUCTURADA

b)SEMIESTRUCTURADA

c) NO ESTRUCUTRADA

d) INDIVIDUAL

e) GRUPAL


2. ENTREVISTA CON LA FAMILIA

a)ESTRUCTURADA

b)SEMIESTRUCTURADA

c) NO ESTRUCUTRADA

d) INDIVIDUAL

e) GRUPAL


3. VISITA DOMICILIARIA

a) ESTRUCTURADA

b)SEMIESTRUCTURADA

c) NO ESTRUCUTRADA

d) INDIVIDUAL

e) GRUPAL


4. OTROS3. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES










4. SITUACIÓN ACTUAL










5. CARACTERÍSTICAS PERSONALES











6. DINÁMICA Y CARACTERÍSTICAS FAMILIARES











7.a APLICAR EN CASO DECONSUMO DE SPA

ÍNDICE DE SEVERIDAD DE ADICCIÓN (Aplica para Marea)
En una escala de 0 a 9 donde 0 es nada y 9 es adicción, se encuentra en el siguiente perfil de necesidad de atención:

ÁREA
01
2
3
4
5
6
7
8
9
ESTADO MÉDICO GENERAL










SITUACIÓN LABORAL/ACADÉMICA










USO DE ALCOHOL










USO DE OTRAS SUSTANCIAS










SITUACIÓN LEGAL










FAMILIA / RELACIONESSOCIALES










EST. PSICOLÓGICO/PSIQUIATRICO











7.b INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS









8. PRUEBAS APLICADAS









9. CONCEPTO PSICOLÓGICO DEL NNAJ









10. CONCEPTO PSICOLÓGICODE LA FAMILIA
Del Padre:



De la Madre:




11. PLAN DE ATENCIÓN
A NIVEL INDIVIDUAL
OBJETIVOS
ACTIVIDADES
METAS CON TIEMPOS









A NIVEL FAMILIAR
OBJETIVOS
ACTIVIDADES
METAS CON TIEMPOS...