Fondo Social

FONDO CANADÁ
SOLICITUD DE AYUDA PARA PROYECTOS (Formulario Nº1)
(Estos formularios vienen con bases incluidas. Léalas antes de llenar los formularios)

1. Nombre del Proyecto (el nombre del proyecto debe ser auto explicativo, breve y conciso):

2. Marque con una “x” el area prioritaria a la cual se relaciona el proyecto

|Gobernabilidad (derechos humanos, libertad y democracia, primaciadel | |
|derecho etc.) | |
|Salud | |
|Educación | |
|Medio de Vida Sustentable | |3. Marque con una “x” si el proyecto beneficiará uno de los siguentes grupos

|Mujeres | |
|Ninos/jovenes | |
|Pueblos indigenas | |
|Personas con discapacidad| |
|Comunidades afectadas por desastres naturales | |

4. Lugar – Ciudad – Región donde será Ejecutaado el proyecto:

5. Distribución de los aportes al proyecto
| | | | | ||DISTRIBUCIÓN DE |Aporte local |Aporte solicitado al Fondo |Otros aportes |Total |
|LOS APORTES |(especificar) |Canadá |(especificar) | |
| | | || |
|TOTAL | | | | |

6. Duración del proyecto (máximo 7 meses):

Fecha Inicio:

Fecha Término:

7. Organización solicitante y beneficiaria del proyecto

a) Nombre Completo de la Organización que propone y asume responsabilidad por lainiciativa:

b) Rut o N° de Inscripción:

c) Nombre Completo de la Organización Beneficiaria (solo en caso de ser distinta a la organización responsable de la iniciativa):

8. Coordinador del Proyecto (los datos proporcionados serán los utilizados para enviar correspondencia e informarnos sobre los avances en la ejecución de la iniciativa)

|Nombre ||
|Cargo | |
|Dirección | |
|Comuna ||Ciudad | |Región | |
| | | | |Correo Electrónico |
| | | | ||

9. Otros contactos que estarán involucrados en la ejecución del proyecto

|Nombre | |
|Cargo/Org. | |
|Teléfono |( )...