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PROVINCIA DEL CHACO
MINISTERIO DE EDUCACIÓN, CULTURA, CIENCIA Y TECNOLOGIA

FORMULARIO OL – 01: SOLICITUD DE LICENCIA

V 1.0

Apellido:Centurión……….....................................................................
(Si es mujer Apellido de Soltera)…………………………………………...........................

Nombre:…Erica Andrea



X
DNI Nº: ……25500787……………………Sexo: M F

Domicilio: Hipólito Irigoyen 1964

Localidad: Resistencia

Presentada ante: EES N° 37……………………………………………
(Repartición o establecimiento en el que se entrega)
Motivo del pedidode Licencia:……enfermedad……………………………………………………
.........................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….
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……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….

Desde Fecha:…19/…08…/…14 Hasta Fecha:……22/…08/…14…………

Ley Nº 3529……Artículo Nº 312…Descripción: B1


Unidad Educativa donde pide
la Licencia Cargo u horas Cátedras
que pide Licencia Situación
de Revista
Completar solo por pariente enfermo:

Apellido:……………………………………………………………………………………………………(Si es mujer Apellido de soltera )

Nombres:…………………………………………………………………………………………………..




DNI Nº: ……………………………………………Sexo: M F
Domicilio:…………………………………………………………………………….................................

Grado de Parentesco……………………………………………………………………………………….
Declaro Bajo juramento que la persona descripta mas arriba se encuentra bajo mi directa atención.………………………………… …………………………………………………
Lugar y Fecha Firma del Solicitante

EES N°37 1º1º Profesora Inglés 3Hs Titular
EES N°37 1º3º ProfesoraInglés 3 Hs Titular
EES N°37 2º1º Profesora Inglés 3hs Titular
EES N°37 2º3º Profesora Inglés 3hs Titular
EES N°37 2º4º Profesora Inglés 3hs Titular
EES N°37 3º3º Profesora Inglés 3hs Titular
EES N°37 4º1º Profesora Inglés2hs Titular
EES N°37 4º3º Profesora Inglés 2hs Titular
EES N°37 5º1º Profesora Inglés 2hsTitularfsggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg-
ggggggggggggggggggggggggggPROVINCIA DEL CHACO
MINISTERIO DE EDUCACIÓN, CULTURA, CIENCIA Y TECNOLOGIA

FORMULARIO OL – 01: SOLICITUD DE LICENCIA

V 1.0Apellido: Centurión……….....................................................................
(Si es mujer Apellido de Soltera)…………………………………………...........................

Nombre:…Erica Andrea



X
DNI Nº: ……25500787……………………Sexo: M F

Domicilio: Hipólito Irigoyen 1964

Localidad: Resistencia

Presentada ante: EES N° 37……………………………………………(Repartición o establecimiento en el que se entrega)
Motivo del pedido de Licencia:……enfermedad……………………………………………………
.........................................................................................................................................................................
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