FORM SSL 08
Páginas: 4 (958 palabras)
Publicado: 16 de septiembre de 2015
TIPO DE ACCIDENTE:
ACCIDENTE
A
A
(CPT
A
X
A
; SPT
A
)
A
; INCIDENTE
A
A
Nº DE CONTROL:
A
S/N
A
FAENA O ACTIVIDAD:
Fabricación y montaje de tuberías y soportes.
LUGAR DE OCURRENCIA DELEVENTO:
Gobernador, piso 3, Casa de
Maquinas II, Central Hidroeléctrica Simón Bolívar.
FECHA DE OCURRENCIA DEL EVENTO:
18/08/2015
HORA DEL EVENTO:
14:30:00
DÍA DE LA SEMANA:
Martes
LESIÓN PERSONAL
SI
AX
A
NO
A
A
DAÑO MATERIAL
SI
A
A
NO
A
X
A
NOMBRE DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO O INVOLUCRADO:
Luis Jiménez
EQUIP / MAQ / HERR /
AMBIENTE
INSTALACIÓN
C.I.:
V–14.975.827
EDAD:
36 años de edad.
VEHICOCUPACIÓN / CARGO:
Ayudante.
EXPERIENCIA EN EL CARGO
TIEMPO DE EXPERIENCIA:
DETALLES LOS DAÑOS MATERIALES (SI HUBO)
SI
A
x
A
NO
A
A
TIEMPO EN EL CARGO:
ACCIDENTE
TIPO DE CONTACTO:
Otros agentesmateriales no citados en esta clasificación.
DETALLES:
AGENTE DE LESIÓN:
Atrapado o aplastado - debajo un Agente material.
DETALLES:
Tubo metálico.
NATURALEZA DE LES:
Herida abierta.
LESIÓN:Herida traumática
PARTE LESIONADA:
Dedos.
DETALLES:
Dedo medio de la mano derecha.
*MAGNITUD DE LA LESIÓN
GRAVE
A
A
SERIA
A
A
LEVE
A
x
A
REPOSO:
SI
A
A
NO
A
A
DÍAS DE REPOSO:
03
DÍASCARGADOS:
03
CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN CON INCAPACIDAD (CPT):
No aplica
EL TRABAJADOR HA SUFRIDO ACCIDENTES ANTERIORMENTE:
SI
A
A
CANTIDAD:
NO
A
A
INCIDENTE
CASI CONTACTO
DETALLES
**POTENCIALIDADDE GENERAR LESIONES:
ALTA:
MEDIA:
BAJA:
GRAVEDAD PROBABLE:
GRAVE:
SERIA:
LEVE:
NIVEL DE EXPOSICIÓN:
EXTENSIVO:
MODERADO:
BAJO:
*MAGNITUD DEL DAÑO:
GRAVE:
SERIA:
LEVE:
DESCRIPCIÓN DELEVENTO
ANTECEDENTES / DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
Fabricación y montaje de tuberías y soportes.
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:
El sr. Jiménez se encontraba preparándose para ir almorzar, cuando sin darse cuentagolpeo un tubo metálico, el cual golpeo la punta de las botas de seguridad, al tratar de quitarse el tubo metálico de las putas de las botas de seguridad, se les resbaló de las manos, golpeando el...
ACCIDENTE
A
A
(CPT
A
X
A
; SPT
A
)
A
; INCIDENTE
A
A
Nº DE CONTROL:
A
S/N
A
FAENA O ACTIVIDAD:
Fabricación y montaje de tuberías y soportes.
LUGAR DE OCURRENCIA DELEVENTO:
Gobernador, piso 3, Casa de
Maquinas II, Central Hidroeléctrica Simón Bolívar.
FECHA DE OCURRENCIA DEL EVENTO:
18/08/2015
HORA DEL EVENTO:
14:30:00
DÍA DE LA SEMANA:
Martes
LESIÓN PERSONAL
SI
AX
A
NO
A
A
DAÑO MATERIAL
SI
A
A
NO
A
X
A
NOMBRE DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO O INVOLUCRADO:
Luis Jiménez
EQUIP / MAQ / HERR /
AMBIENTE
INSTALACIÓN
C.I.:
V–14.975.827
EDAD:
36 años de edad.
VEHICOCUPACIÓN / CARGO:
Ayudante.
EXPERIENCIA EN EL CARGO
TIEMPO DE EXPERIENCIA:
DETALLES LOS DAÑOS MATERIALES (SI HUBO)
SI
A
x
A
NO
A
A
TIEMPO EN EL CARGO:
ACCIDENTE
TIPO DE CONTACTO:
Otros agentesmateriales no citados en esta clasificación.
DETALLES:
AGENTE DE LESIÓN:
Atrapado o aplastado - debajo un Agente material.
DETALLES:
Tubo metálico.
NATURALEZA DE LES:
Herida abierta.
LESIÓN:Herida traumática
PARTE LESIONADA:
Dedos.
DETALLES:
Dedo medio de la mano derecha.
*MAGNITUD DE LA LESIÓN
GRAVE
A
A
SERIA
A
A
LEVE
A
x
A
REPOSO:
SI
A
A
NO
A
A
DÍAS DE REPOSO:
03
DÍASCARGADOS:
03
CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN CON INCAPACIDAD (CPT):
No aplica
EL TRABAJADOR HA SUFRIDO ACCIDENTES ANTERIORMENTE:
SI
A
A
CANTIDAD:
NO
A
A
INCIDENTE
CASI CONTACTO
DETALLES
**POTENCIALIDADDE GENERAR LESIONES:
ALTA:
MEDIA:
BAJA:
GRAVEDAD PROBABLE:
GRAVE:
SERIA:
LEVE:
NIVEL DE EXPOSICIÓN:
EXTENSIVO:
MODERADO:
BAJO:
*MAGNITUD DEL DAÑO:
GRAVE:
SERIA:
LEVE:
DESCRIPCIÓN DELEVENTO
ANTECEDENTES / DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
Fabricación y montaje de tuberías y soportes.
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:
El sr. Jiménez se encontraba preparándose para ir almorzar, cuando sin darse cuentagolpeo un tubo metálico, el cual golpeo la punta de las botas de seguridad, al tratar de quitarse el tubo metálico de las putas de las botas de seguridad, se les resbaló de las manos, golpeando el...
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