FORM


Este Formulario debe contener la síntesis del proceso de evaluación diagnóstica integral realizado al estudiante con NEE, y sus resultados.
Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional y adjuntar la evidencia de las evaluaciones realizadas.

I SÍNTESIS GENERAL

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN (Escriba con letra legible omarque con una equis (X) según corresponda)
A) DEL /LA ESTUDIANTE
MARCELA VELIZ CONDORE
F 
M 
-116127687
Nombres y Apellidos
Género
RUN
09/03/2005

7años

chilena

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)
Edad (en años y meses)Nacionalidad
     

chilena

chilena

1

Dirección del/la estudiante (calle, block, Nº)
Comuna
Ciudad
Región (Nº)
Curso/Nivel de ingreso al establecimiento
PRE KINDER
Curso/Nivel Actual
1 AÑO
Beneficiario Ley SEP

Participación anterior en PIE
SI

0




Beneficiario JUNAEB


NO

Nº Años
CASTELLANA
Grado dominio del estudiante
comprende

habla

Grado dominio del castellanocomprende

habla

     
Lengua de uso habitual distinta al castellano

escribe

lee


escribe

lee

Otro

B) DEL ESTABLECIMIENTO
ESCUELA LA MAS LINDA

MUNICIPAL

11111

Nombre del Establecimiento
Tipo dependencia
RBD
TOMAS BONILLA 1254

IQUIQUE

IQUIQUE

1

Dirección (calle, Nº)
Comuna
Ciudad
Región
MARCELA VELIZ CONDORE

marcelavelizcondore@gmail.com


Nombre Director/aFono / E-mail contacto
Firma

C) DE LOS PROFESIONALES
Profesional responsable del proceso de evaluación integral del estudiante.
Fecha Registro      
MARCELA VELIZ CONDORE 

PROFESOR ED ESPECIAL

-116127687

Nombres y Apellidos
Profesión/ Especialidad
RUN
COORDINADOR DE APOYO

4444444444
     
marcelatinaiqq@hotmail.com


Cargo en el establecimiento educacional
Fono contactoFono contacto
E-mail contacto
Firma profesional

Profesional(es) que han participado en el proceso de evaluación diagnóstica integral
Profesionales (Nombre completo)
Profesión/ Especialidad/ Cargo
Fono/E-mail
Registro profesional
Gabriela Perez 




















PsicólogA
     
73700093
Patricia Araya




















Psicopedagóga 
     
73000598
          
     
     
     




















     
     
     
     





















     
     
     
Evaluación diagnóstica integral solicitada por :  escuela  familia  servicio de salud  otro (especifique)      


2.- SÍNTESIS DIAGNÓSTICA DE NEE
A. DIAGNÓSTICO Marque con una equis (X) el diagnóstico del déficit asociado a NEE, emitido para el/la estudianteSeñale criterios diagnósticos de Discapacidad Intelectual que se cumplen en el/la estudiante evaluado: (Marque lo que corresponda)

1.
Presenta limitaciones significativas en sus habilidades intelectuales, medido a través de pruebas estandarizadas administradas individualmente y/o estimado en base al juicio clínico



2.

Presenta limitaciones significativas en su actividad adaptativa actual(eficacia para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y grupo cultural) en al menos 2 áreas de su desempeño personal y social.



3.

Las limitaciones están presentes desde antes de los 18 años de edad.







 NEE PERMANENTES – DISCAPACIDAD INTELECTUAL



Fecha emisión diagnóstico 01/12/2012


Fecha consentimiento familia dic 2012



 No cumple criterios para DiscapacidadIntelectual (Señale hipótesis diagnóstica y sugerencias, en observaciones)





 Otro      



OBSERVACIONES:
Alumno evaluado en una lapso de dos años con el mismo diagnóstico

3. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIÓN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO N° documentos:    
Informes/ Certificados/ Evaluaciones:  Anamnesis Entrevista a la familia...