FORMATO ACCIDEN 1

REPORTE DE PROBABLE INCIDENTE O ACCIDENTE

No. de folio________________

Características del accidentado:No.__________Nombre:______________________________________________Categoria:________________________________Edad:____________________
D E P T O:___________________________________________________________Jefe de Área:____________________________________________________
Sindicalizado

Nosindicalizado

Sexo Femenino

Masculino

Estado Civil Casado

Fecha de atención______________________Hora_________P/P

Atención I.M.S.S.

Eventual

No. de AfiliaciónIMSS______________________R.F.C._______________________CURP____________________________

Soltero

Otro_________________Antigüedad en la Empresa__________Antigüedad en el Departamento________________

▢ No usar E.P.P.
▢ Sobre esfuerzo.
▢Contacto con electricidad.
▢ Caída al mismo nivel.
▢ Caída diferente nivel.
▢ Caída de objetos.
▢ Resbalón.
▢ Levantar objetos pesados.
▢ Golpeado contra.
▢ Contacto con Temp. Extremas
▢ Contactocon agte. Quím.
▢ Inhalación, absorción.
▢ Ingestión de sust. Quím. Toxicas.
▢ Herida.
▢ Otros.

Nivel de Escolaridad _____________________No. De Dependientes__________

Requiere Incapacidad SiTemporal

NO

Días de incapacidad________________Costos $______________Otros____________________________________

Atención Servicio Medico

Continua mismo puesto

Cambia de puesto

DiagnosticoMedico:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha en que ocurrió el accidente:______________________________ Hora en que Ocurrió:__________________ Hr. en que se reporto__________________
Por díaMixto

Turno 1º

2º.

3º.

Tiempo Extra

SI

NO

Salario $ ____________________

Puesto que desempeñaba el accidentado_________________________________ Condición Insegura
Sitio donde ocurrió el...