Formato De Entrevista Clinica Infantil

Formato de entrevista clínica infantil

Expediente:___________

1) Datos generales de identificación: Fecha:
a) Nombre del niño:Edad:
b) Fecha de nacimiento: Peso: Estatura:
c) Dirección del hogar:

d) Tipo de zona(Rural) (semiurbana) (urbana)
e) Grado escolar:
f) Nombre de los padres:

g) Edad de los padres: Ocupación:
h) Estado civil:
i) Número dehermanos: Posición que ocupa:
j) En casa lo llaman:
k) Problemas de salud en la familia:

l) Tratamientos anteriores:

m) Alteraciones en la composiciónfamiliar:

n) Ambiente familiar: (Estable) (No Estable)

2) Consumo de medicamentos y estado de salud diferencial
o) Medicamentos:
p) Tipo y cantidad:Horario:
q) Reacciones secundarias posibles
r) Médico:

3) Motivo de consulta:

s) Diagnósticos previos:

t) Síntomas Físicos:

4) Expectativas del servicio5) Antecedentes pre-peri y post natales
u) Sustancias nocivas durante el embarazo (Si) (No):
v) Embarazos previos
w) Problemas durante el embarazo
x) Fórceps: (Si) (No)y) Tipo de Nacimiento: (Cesárea) (parto normal)
z) APGAR: (Si) (No) Incubadora: (Si) (No)
{) Prematuro: (Si) (No)
|) Dificultades:

}) Fueamamantado (Si) (No) cuanto tiempo:
~) Dificultad para hablar (Si) (No)
) Para escuchar (Si) (No)
) De visión

6) Pautas madurativas
) Reflejo de succión (Si)(No),
) Edad en que sostuvo la cabeza:
) Edad en que gateo:
) Edad en que camino:
) Balbuceo:
) Edad de Primeras palabras:
) Control de esfínteres? (Si) (No)...