Entrevista psicológica infantil formato

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ENTREVISTA PSICOLOGICA.

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono: ___________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela:___________________________
6. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________
Ocupación:_____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
2. Madre:________________________________________ Edad: __________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro.Especificar razones: ____________________________________________
________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad:________________________________________
________________________________________________________________
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.5. Antecedentes familiares:
Médicos: _______________________________________________________
Psiquiátricos: ___________________________________________________
Tóxicos:...
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