Formato entrevista clinica

ENTREVISTA CLINICA PARA ADOLESCENTES:

INSTRUCCIONES:

Por favor conteste las siguientes preguntas verídicamente, si tiene alguna duda pregunte al facilitador.

FECHA:___________________________

FICHA DE IDENTIFICACION:

1.- Nombre ____________________________________________________________

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2.- Edad _________________________ Lugar de nacimiento______________________

3.- Sexo 1) MASCULINO 2) FEMENINO

4.- Estado civil 1)SOLTERO 2)CASADO

5.- Dirección y teléfono _________________________________________________________________________________________________________________

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6.- Nivel de escolaridad terminado: 1)PRIMARIA 2)SECUNDARIA 3)PREPARATORIA4) LICENCIATURA

7.- En caso de estar estudiando, que nivel escolar cursa actualmente:

1) SECUNDARIA 2) PREPARATORIA 3) LICENCIATURA

HISTORIA MÉDICA:

8.- ¿Quéenfermedades importantes ha padecido en los últimos 5 años?

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9.- ¿Ha sufrido algúnaccidente importante en los últimos cinco años?

1) SI 2) NO

10.- En caso afirmativo anote cuales:

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11.- ¿Alguna vez ha estado en tratamiento psicológico o psiquiátrico?

1) SI 2) NO

12.- En caso afirmativo ¿Cuánto tiempo estuvo en tratamiento?...