Formato De Entrevista Clinica

ENTREVISTA CLÍNICA.

FECHA: ____________________.
I. DATOS GENERALES:
Nombre: _______________________________________________________________.
Domicilio:______________________________________________________________.
Edad: _______________ Estado Civil: _______________ Ocupación: _______________.
Escolaridad: ____________________. Teléfono: __________. E-mail: ______________.

II.MOTIVO DE LA VISITA:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA.

| ASPECTO CORPORAL |
COMPLEXIÓN | Talla Baja | Talla Meda | Talla Alta |
| Exceso de peso | Peso medio| Delgadez |
EDAD APARENTE | Menor | Edad | Mayor |
COMPORTAMIENTO |
Confiado | Desconfiado |
Extrovertido | Introvertido |
Tranquilo | Inquieto |
Cooperador | Renuente |
Amable |Descortés |
Relajado | Tenso |
| |

ESTILO DE VESTIR |
| Bien | Regular | Mal |
Formal | | | |
Casual | | | |
Aliño | | | |
Deportivo | | | |
EMOCIONES |
Miedo |Alegría |
Tristeza |
Enojo |
Amor |

Arreglo Personal |
| Cuidado | Descuidado |
Cabello | | |
Uñas | | |
Maquillaje | | |
Higiene | | |
Olor | Agradable | Desagradable |NIVEL DE EMPATIA |
EXCELENTE |
MUY BUENO |
BUENO |
REGULAR |
MALO |

POSTURA |
Cómoda | Piernas cruzadas |
abatido | Piernas extendidas |
decaído | Movimiento excesivo de...