Formato de entrevista educativa

Páginas: 4 (911 palabras) Publicado: 19 de septiembre de 2012
1. DATOS GENERALES
Fecha: ______________Nombre: Edad: Fecha de nacimiento / / Genero:__________________ Lugar de Nacimiento:_________________________________________________________ DomicilioCalle No._______________________ Colonia MunicipioCorreoElectrónico:___________________________________________________________ Religiónque profesa: _______Teléfono de casa:_____________________ DATOS DEL PADRE O TUTOR Nombre del padre:___________________________________________________________ Lugar donde labora:______________________________Teléfono:____________________ Tel. Celular:___________________ Correo Electrónico:_____________________________ Nombre de la madre:_________________________________________________________Lugar donde labora: ______________________________Teléfono:____________________ Tel. Celular:___________________ Correo Electrónico:_____________________________ En caso de emergencia llamar a:Nombre:________________________________________Teléfono:____________________ |

2. AREA DE SALUD
¿Tuviste algún problema médico durante tu nacimiento o primeros años de vida? NO SI ¿Cuál?___________
¿Padeces alguna enfermedad actualmente? NO SI ¿Cuál? _____
Complicaciones:
¿Padeces alguna enfermedad hereditaria actualmente?...
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