Formato de entrevista educativa para detectar nee.

DATOS GENERALES
Fecha:
Hora de inicio:
Hora final:
Aplicó:
FICHA DE IDENTIDAD
DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre del niño:
¿Como lo llaman en casa?
Edad:
Peso:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Sexo:
Grado escolar:
Domicilio:
ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES
DEL PADRE
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estrado civil
Estado general de salud
Ocupación
Lugar de trabajo
Horario de trabajoEscolaridad
Religión
DE LA MADRE
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estrado civil
Estado general de salud
Ocupación
Lugar de trabajo
Horario de trabajo
Escolaridad
Religión
Enfermedades en la familia
Epilepsia Si ( ) No ( )
Alcoholismo Si ( ) No ( )
Problemas de lenguaje Si ( ) No ( )
Enfermedad mental Si ( ) No ( )
Diabetes Si ( ) No ( )
Deficiencia mental Si ( ) No ( )
Problemas dealgún miembro Si ( ) No ( )
Internamiento Si ( ) No ( )
Otros:
Historia socioeconómica
Colonia:
Tipo de casa:
La vivienda es: Propia ( ) Rentada ( ) otro:
Tipo de construcción:

La casa tiene: ( ) Habitaciones ( ) Baños
Servicios con que cuenta: Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( ) T.V. de paga ( ) otros:Personas que habitan la casa
Adultos: sexo: ( ) Masculino ( ) Femenino
Niños: sexo: ( ) Masculino ( ) Femenino
DESCRIPCIÓN DEL NIÑO

DESCRIPCCION DEL NIÑO
Nivel afectivo
El niño se muestra:
Nervioso ( ) Distraído ( ) Sensible ( ) Amable ( ) Agresivo ( ) Tímido ( ) Amistoso ( )Otro:
Descríbalo:

Nivel Verbal
Renuente a contestar ( ) Silencioso ( ) Explicito ( ) Habla mucho ( ) Tartamudez ( ) Repetitivo ( )
Otros:
Descríbalo:
Nivel Físico
Apariencia personal Aseado ( ) No aseado ( )
Malformaciones físicas Si ( ) No ( )
Cuales:

Posturas inadecuadas Si () No ( )
Cuales:

Bracea al caminar si ( ) no ( )
El niño es: Zurdo ( ) Diestro ( )

HISTORIA CLINICA

Ha sufrido enfermedades: Si ( ) No ( )
Cuales:

Ha tenido fiebre mayor a los 40 grados: Si ( ) No ()
Ha tenido convulsiones: Si ( ) No ( )
Ha sufrido golpes en la cabeza: Si ( ) No ( )

Tiene o ha tenido problemas en:
Marcha: Si ( ) No ( )
Lenguaje: Si ( ) No ( )
Oído Si ( ) No ( )
Vista Si ( ) No ( )
¿Cuáles fueron los problemas?¿Fueron tratados?

DESARROLLO MOTOR

Controla su cuello, sostiene la cabeza Si ( ) No ( )
¿Su sonrisa fue espontanea? Si ( ) No ( ) ¿A qué edad?
Juego manual
¿A qué edad se sentó solo?

¿A qué edad gateó?

¿A qué edad se sostuvo en pie?
Esto lo hizo: Solo ( ) Con ayuda ( ) Con apoyo ( )

¿A qué edad dio sus primeros pasos?
¿Sube y bajaescaleras solo?
¿A qué edad corrió?
Es capaz de comer solo Si ( ) No ( ) Desde los:

¿Se ata solo las agujetas?

Habilidad manual observada
Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy torpe ( )
Descríbala:

Tropieza y cae con frecuencia Si ( ) No ( )

Lateralidad, ¿distingue entre izquierda y derecha?
Arriba-Abajo:
Dentro-Fuera:
¿Se viste solo? Si( ) No( ) ¿Queprendas se coloca solo?

¿Se desviste solo? Si ( ) No ( ) ¿Que prendas se quita solo?

LENGUAJE
¿A qué edad empezó a balbucear?
¿A qué edad pronuncio sus primeras palabras?
¿A qué edad pronuncio sus primeras frases?

Calidad del lenguaje
Normal ( ) Telegráfico ( ) habla mucho ( ) Ecolálico ( ) no habla ( )
Tipo de vocabulario:

CONDUCTUALnductual
Horario de...
tracking img