DATOS GENERALES
Fecha:
Hora de inicio:
Hora final:
Aplicó:
FICHA DE IDENTIDAD
DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre del niño:
¿Como lo llaman en casa?
Edad:
Peso:
Fecha de nacimiento:
Lugar denacimiento:
Sexo:
Grado escolar:
Domicilio:
ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES
DEL PADRE
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estrado civil
Estado general de salud
Ocupación
Lugar de trabajo
Horario de trabajoEscolaridad
Religión
DE LA MADRE
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estrado civil
Estado general de salud
Ocupación
Lugar de trabajo
Horario de trabajo
Escolaridad
Religión
Enfermedades en la familia
EpilepsiaSi ( ) No ( )
Alcoholismo Si ( ) No ( )
Problemas de lenguaje Si ( ) No ( )
Enfermedad mental Si ( ) No ( )
Diabetes Si ( ) No ( )
Deficiencia mental Si ( ) No ( )
Problemas dealgún miembro Si ( ) No ( )
Internamiento Si ( ) No ( )
Otros:
Historia socioeconómica
Colonia:
Tipo de casa:
La vivienda es: Propia ( ) Rentada ( ) otro:
Tipo de construcción:

Lacasa tiene: ( ) Habitaciones ( ) Baños
Servicios con que cuenta: Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( ) T.V. de paga ( ) otros:Personas que habitan la casa
Adultos: sexo: ( ) Masculino ( ) Femenino
Niños: sexo: ( ) Masculino ( )Femenino
DESCRIPCIÓN DEL NIÑO

DESCRIPCCION DEL NIÑO
Nivel afectivo
El niño se muestra:
Nervioso ( ) Distraído ( ) Sensible ( ) Amable ( ) Agresivo ( ) Tímido ( ) Amistoso ( )Otro:
Descríbalo:

Nivel Verbal
Renuente a contestar ( ) Silencioso ( ) Explicito ( ) Habla mucho ( ) Tartamudez ( ) Repetitivo ( )
Otros:
Descríbalo:
Nivel Físico
Aparienciapersonal Aseado ( ) No aseado ( )
Malformaciones físicas Si ( ) No ( )
Cuales:

Posturas inadecuadas Si... [continua]

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(2010, 04). Formato de entrevista educativa para detectar nee.. BuenasTareas.com. Recuperado 04, 2010, de http://www.buenastareas.com/ensayos/Formato-De-Entrevista-Educativa-Para-Detectar/226374.html

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"Formato de entrevista educativa para detectar nee.." BuenasTareas.com. 04, 2010. consultado el 04, 2010. http://www.buenastareas.com/ensayos/Formato-De-Entrevista-Educativa-Para-Detectar/226374.html.