Formato De Hc

HISTORIA CLINICA
0. FECHA Y HORA ( hora militar)
1.DATOS PERSONALES (Identificación)
NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE: ________________________
EDAD: ___ SEXO:______ GRUPO SANGUINEO:___________________
DIRECCION:___________________________ TELEFONO_______________
NUM DE DOCUMENTO: _____________ RELIGION ___________________

ESTADO CIVIL__________________ OCUPACION_____________________PROCEDENCIA_____________________ ORIGEN______________________

ESTRATO SOCIOECONOMICO______________ CARNE DE SALUD____________

ESCOLARIDAD____________________ INFORMANTE _________________

CALIDAD DE LA INFORMACION _______________________________

2.MOTIVO DE INTERNACION O DE CONSULTA
Cuadro que padece el Paciente por el cual se motivó la internación o consulta, en las palabras delpaciente. Se debe colocar entre comillas.
3.ENFERMEDAD ACTUAL
¿Qué tiene?-¿Qué es lo que siente?
¿Desde cuando? ¿A que lo atribuye?
¿Cómo comenzó?-primeros síntomas-Evolución de los síntomas, aparición en orden de frecuencia.
Tratamientos que se ha efectuado y su resultado.
SI TIENE DOLOR( Parestesias o disestesias) averiguar cuándo y cómo empezó (gradual o bruscamente)
Localización del dolor,si lo tuvo antes o no, si tuvo otro dolor.
Carácter del dolor:
pungitivo, punzante-gravativo;lancinante;terebrante;fulgurante;
urente;tipo cólico;constrictivo;sordo;pulsatil.
Intensidad;irradiación;duración y horario del dolor.
¿Qué hizo para calmar el dolor?
¿Tuvo fiebre?-¿Escalofríos?
¿Tuvo ictericia?-¿Coluria?-¿Acolia?
¿Artralgias?
¿Cefaleas?
¿Perdió o ganó peso?-¿Cuánto y desdecuando?
Sudores nocturnos.
Todo narrado en forma cronológica y en terminología medica. De forma sencilla pero coherente.
4. ANTECEDENTES PERSONALES
Se refieren a antecedentes de diferentes patologías, modo de vida y características del mismo paciente.
ANTECEDENTES DE NACIMIENTO, INFANCIA Y PUBERTAD.
Nacido a término o no: ¿sí el parto normal?
Alimentación materna o artificial… Vacunación.Dentición, deambulación y escolaridad.
Enfermedades comunes de la infancia(sarampión, varicela, parotiditis, rubéola)
HÁBITOS: (toxicos)
Bebedor de alcohol ritmo y cantidad
Fumador desde que edad y cuantos por día., hasta cuando..
Cocino con leña… desde que edad hasta cuando…
Sustancias Sicoactivas desde que edad, ritmo, cantidad…….. hasta cuando
Sedentario o deportivo...
Hábitos dealimentación(Carencial, abundante, Excesiva, a base de grasas, de harinas…)
Sueño: Horas de sueño… insomnio…sueño reparador?
ANTECEDENTES QUIRURGICOS
¿Si ha tenido operaciones, (se deben escribir en terminos medicos) de que tipo?... Cuando… donde?...

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES :de la infancia, de la pubertad, de la edad adulta… desde cuando fue diagnosticada……………donde?.........ANTECEDENTES HOSPITALARIOS
Causa, donde……….. cuando………… por cuanto tiempo.
ANTECEDENTES ALERGICOS
Que le produce alergia………. Síntomas…
ANTECEDENTES MEDICAMENTOSOS
Que toma? Dosis? Cantidad? Presentación?...
ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES
Cuando?...donde?...por que?...
ANTECEDENTES DE ETS
Desde hace cuanto fue diagnosticado, tratamientos recibidos…
GINECOLOGICOS (en caso de ser fémina)
FUM, formulagestacional. formula menstruacional, FUC, planificación, menarca, telarca, sexarca, pubarca….
En caso de gestacion determinar controles prenatales, ecografias, serologias, VIH… FUP.. complicaciones del parto, tipo de parto…. Lactancias…
ANTECEDENTES DEL MEDIO (epidemiológicos)
Epidemiología:Chagas,Paludismo,Hidroarsenisismo regional endémico,etc. Lugar de nacimiento(tiene importancia por lasenfermedades endémicas)
Residencia anterior y actual.
Tipo de vivienda(si es de material, si posee agua corriente, sanitarios ,tipo de piso,etc.)
ANTECEDENTES LABORALES
Profesión
lugar de trabajo
Enf. profesionales,Saturnismo,neumoconiosis
tipo de actividad

5. ANTECEDENTES HEREDITARIOS (familiares)
Se debe investigar en los familiares cercanos
Padres - Abuelos - Hermanos y Hermanas....