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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE PSICOLOGÍA
COORDINACION DE LOS CENTROS DE SERVICIOS A LA
COMUNIDAD UNIVERSITARIA Y AL SECTOR SOCIAL

CENTRO DE SERVICIOS PSICOLÓGICOS
“DR.GUILLERMO DAVILA”

HISTORIA CLÍNICA ADULTO

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:
H M
Soltero:
Sexo:
Estado
Civil:
Dirección:
Fecha y lugar de nacimiento:
Lugar de Residencia los últimos 5 años
Nivel máximo deescolaridad:
No.

Sexo

Edad

Casado:

Unión Libre:

No. Folio
Edad:
Divorciado:

Viudo:

Religión:
Ocupación:
No.

Sexo

Edad

SI

¿Cuál?

No.

Sexo

Edad

No.

Sexo

Edad

Si tiene hijosespecificar:

Fue referido por alguna institución:

NO

Motivo:
 Fecha de solicitud y pre consulta:
 Fecha de elaboración de Historia Clínica:
 Instrumento aplicado y resultados:
1.
2.
3.
4.
 Diagnósticopara el establecimiento del tratamiento:

Impresión Dx. preconsulta:
Entrevistador:

II. MOTIVO DE CONSULTA
II.a Principales antecedentes al motivo de consulta

II.b

1

III. ANTECEDENTESHEREDOFAMILIARES
III. a Edad y condición actual de salud de familiares directos

III. b Historia de Enfermedades crónicas y/o mentales

III. c Descripción de la dinámica de Origen.

IV.

PERIODO DEL DESARROLLO (2 a19 años)

IV. a Historia del desarrollo pre y posnatal.

2

V. b Historia de la primera infancia: (2 a 6 años)

IV. c Historia de la segunda infancia (6 a 12)

IV. d Período de adolescencia (12 a 19años)

V. PATRONES DE AJUSTE ADULTOS (más de 19 años)
V. a Desarrollo Académico y Profesional

V. b Patrones de Trabajo

3

V. c Ajustes Afectivos y Emocionales

V. d Ajustes Sociales, Recreativos yCulturales

V. e Patrones de Salud, Adicciones y Sexualidad

V. f Dinámica Familiar

VI. EXAMEN MENTAL
VI. a Conducta y aspecto general del paciente

VI. b Cognición y estado sensorio-motor

4

VI.c Discurso:

VI. d Contenido del Pensamiento:

VI. e Creencia y experiencia anormales de a interpretación de eventos

VI. f Afectividad

VI. g Juicio:

VII. h Personalidad:
h. 1 Actitudes hacia las...