Formato de historia clínica

HISTORIA CLINICA
I.- INTERROGATORIO:

Directo: ( ) Indirecto: ( )
Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente) ______________________________________________________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre del paciente: _______________________________________________
Género: Masculino ( ) Femenino () Edad: ______________
Lugar y fecha de nacimiento________________________________________________
Domicilio (calle y numero, colonia, delegación/municipio, Estado, Código postal) _______________________________________________________________________
Teléfono:__________________________________
Estado civil: Soltero[a] ( ) Casado[a] ( ) Uniónlibre ( ) Divorciado[a] ( ) Viudo[a]( )
Escolaridad: _______________________ Profesión u ocupación: ________________
Religión: __________________________ Nacionalidad: ________________________
Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

Persona responsable del paciente;
Nombre completo:__________________________________________________
Dirección completa: ______________________________________________________
Teléfono particular: _____________________________________________________
Teléfono donde labora:_________________________________________________



ANTECEDENTES
Antecedentes heredo-familiares:
(Abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus,enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas, mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumáticas y neoplasias.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes personales no patológicos:
Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas, cereales, leguminosas, etc. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Habitación: tipo de vivienda: (jacal,departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda (numero de cuartos y servicios, numero de personas por habitación, convivencia con animales, tipo y número); higiene de la vivienda (iluminación, ventilación); baño(intra o extra domiciliarios, individual o compartido).________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ocupación actual y previa: (fecha y duración, condiciones de trabajo, horas que labora, higienelaboral, exposición a factores de riesgo laboral). ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones).________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Inmunizaciones: vacunas y número de dosis (Sabin, DTP, pentavalente, BCG, etcétera) Biológicas (suero antirrábico, antialacrán, anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Conciencia de enfermedad....