Formato De Historia Clínica

Formato de Historia Clínica

Ficha de Identificación.

Nombre: _________________________________________________________
Sexo__________ Edad_____________ Edo.Civil:____________________
Escolaridad___________ Lugar de origen_______________________________
Lugar de Residencia______________ Domicilio__________________________
Fecha de nacimiento______________Teléfono__________________________
Ocupación_______________________ Tipo de sangre ___________________
Persona Responsable_______________________________________________

Antecedentes Familiares: (DM, HTA,Dislipdemias, ECD, Cáncer, ACV, Alergias, Asma, Enf. Psiquiátricas, Enf. Genéticas, Complicaciones en embarazos, En caso de niños, ¿Cómo nació?, ¿Complicaciones? ¿Prematuro?)

Abuelo paterno: VivoSi____ No____ Causa_________________________
Enfermedades que padece: __________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

Abuela paterna: Viva Si____ No____ Causa_________________________
Enfermedades que padece:__________________________________________
________________________________________________________________
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Abuelo materno: Vivo Si____ No____Causa_________________________
Enfermedades que padece: __________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

Abuela materna: Viva Si____ No____ Causa_________________________
Enfermedades que padece: __________________________________________________________________________________________________________
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Padre: Vivo Si____ No____ Causa________________________________
Enfermedades que...