Formato De Historia Cli Nica 1

Historia
 Clínica
 
Ficha
 de
 Identificación
 


 


 

Nombre:
 

 

 

 
Edad:
 
Sexo:
 
 

 
 
 Fecha
 y
 Lugar
 de
 Nacimiento:
 
Dirección:
 
Vive con:
 

 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Fuente:
 
Fecha
 de
 Ingreso:
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Ingresos
 Previos:
 

 
 


  


 


 

 


 

 


 

 

Fecha
 y
 Hora:
 
Estado
 Civil:
 

 
 
 
 
 
 Religión:
 


 

 


 

 


 

 

Escolaridad:
 
Ocupación
 


 


 Motivo
 de
 Consulta
 

 
Padecimiento
 Actual
 
Aparición?
 
Localización?
 
 
Intensidad?
 
 
Características?
 
Irradiación?
 
Alivio?
 


 
Antecedentes Personales
 Patológicos
 
 “Detallar
 si
 lo
 Padeció,
 Cuando
 y
 si
 tuvo
 complicaciones,
 Tx
 cual
 y
 cuanto”
 
Enfermedades
 de
 Infancia
 
 
Sarampión
 

  

 

 
Poliomielitis
 
Rubéola
 
 

 

 

 

 
Tos
 Ferina
 
Varicela
 
 

 

 

 

 
Meningitis
 
Paperas
 
 

 

 

 

 
Difteria
 
Fiebre Reumática
 

 

 

 
V.
 Tetánica
 
Médicos
 
DM
 

 

 

 

 

 
Alergias
 
HTA
 

 

 

 

 

 
Hepatitis
 
TB
 

 

 

 

 

 
Sincope
 
Neumonía 

 

 

 

 
Lipotimia
 
Transfusiones
 
 

 

 

 
AVC
 
Quirúrgicos
 y
 Traumáticos
 
Operaciones
 previas
 “Hospital,
 Fecha,
 Complicaciones”
 

 
Traumas “lugar
 de
 atención,
 fecha,
 complicaciones,
 secuelas”
 
Medicación
 del
 Paciente
 

 


 
Antecedentes
 Personales
 No
 Patológicos
 
Tabaquismo
 
Alcoholismo 
Drogadicción
 
Ejercicio
 
Dieta
 
Inmunizaciones
 
Recreación
 
Experiencias
 Importantes
 

Hábitos
 
Alimentación
 
 
Defecación
 
Micción
 
Viajes
 Recientes...