Formato Historia Cl Nica

ENTREVISTA INICIAL CON LOS PADRES.



NOMBRE DEL NIÑO:

EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:

NOMBRE DE LA ESCUELA:

FECHA DE EVALUACIÒN:

EVALUADORA:


NOMBRE DE LA PERSONA QUE CONTESTA EL CUESTIONARIO



MOTIVO DE CONSULTA:











NOMBRE DEL PADRE:
EDAD:
LUGAR DE ORIGEN:
ESCOLARIDAD:
OCUPACIÒN:
LATERALIDAD:
DIRECCION Y TELEFONO DE CASA:


DIRECCION Y TELEFONO DEL TRABAJO:



GRUPOSANGUINEO Y FACTOR RH:


PROBLEMAS PARA LEER O ESCRIBIR: No




NOMBRE DE LA MADRE:


EDAD:
LUGAR DE ORIGEN:
ESCOLARIDAD:
OCUPACION:
LATERALIDAD:
DIRECCION Y TELEFONO DE CASA:


DIRECCION Y TELEFONO DE TRABAJO:


GRUPO Y FACTOR SANGUINEO:
PROBLEMAS PARA LEER O ESCRIBIR:




Niño:

ESTRUCTURA FAMILIAR:

¿De cuantos miembros consta la familia? Anote los nombres de los hermanos de mayor amenor edad, señale con una (X) a las personas que viven con el niño.


NOMBRE SEXO EDAD ESCOLARIDAD




INDAGAR GEOGRAFIA:



¿Este es el primer matrimonio del padre?
¿De la madre?
¿Es hijo de ambos?
Si contesta negativamente, especifique el número de matrimonio que es éste y de quién:


¿Ha tenido hijos de matrimonios anteriores?
¿Cuántos?Del padre:
¿Cuántos? De la madre:
¿Viven con ustedes?
Edades de los hijos del padre:


Edades de los hijos de la madre:



ANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARES: SUS ABUELOS PATERNOS ERAN PRIMOS HERMANOS.

Si ha padecido alguien de su familia las siguientes enfermedades.

Hipertiroidismo:
Epilepsia:
Problemas de lenguaje:
Problemas visuales:
Problemas auditivos:
Retardo mental:
Diabetes:Alergias:
Tartamudez:
Daltonismo:
Drogadicción:
Enfermedades mentales:
Hipotiroidismo:
Asma:

Alcoholismo
Zurdos
Especifique cuál de éstas y quién (es):

Alguna otra enfermedad o problema que quiera comentar:


Si ha tenido algún familiar los siguientes problemas de aprendizaje, especifique quién (es):

Lectura
Lenguaje
Coordinación motriz fina
Coordinación motriz gruesa
Escritura
AritméticaEspecifique:



DESARROLLO PRENATAL

¿Cuántos embarazos ha tenido la madre?
¿Cuántos han llegado a su término?
Número de abortos:
Antes del niño:
Después:
Causa (s):

¿De qué número de embarazo fue producto este niño?
¿Fue deseado?
¿Hubo intento de aborto?
¿Cómo fueron las condiciones durante el embarazo?:



Tuvo:.
Sangrado o síntomas de aborto:
Vómitos excesivos:
Enfermedades (rubeola,varicela, etc):
Albúmina:
Anemia:
Embarazo tóxico
Radiación (radiografía, tratamiento fecha)


Medicación ¿porqué y cuáles?


Trastornos emocionales severos:
Otros
¿Recibió la madre atención médica durante el embarazo?

¿Cada cuanto tiempo?
¿Padeció la madre pre-eclamsia o eclamsia durante el embarazo?


Durante el embarazo:
¿Fumó?
¿Con qué frecuencia?
¿Ingirió alcohol?
¿Con qué frecuencia?¿Utilizó algún tipo de droga?
¿Con qué frecuencia y por qué?





PERIODO PERINATAL
¿A las cuantas semanas de gestación nació el niño?
Peso y talla al nacer:
Si no llegó a término, ¿Por qué motivo?

Duración del parto:
¿Qué tipo de anestesia tuvo durante el parto?
¿Tuvo atención médica durante el parto?
¿Cuántas horas antes se rompió la fuente?
El parto fue inducido (inducción con o sin trabajoprevio)

Se practicó cesárea ¿por qué?

Presentación del niño (cefálica, podálica, otros):

Se usó fórceps alto o bajo:
¿Por qué y para qué se usaron?
¿Nació con marcas de los fórceps?
¿Dónde?
¿Fue gemelo (idéntico)?
Presentó:
Ictericia Hipoxia Circulación de cordón
Problemas de factor RH Anorexia

Otros:
¿Estuvo en la incubadora, causa yduración?
¿Lloró al nacer?
Otros:
¿Se le practicó alguna transfusión de sangre?
¿Por qué motivo?
¿A qué tiempo de nacido?
¿Se presentó sufrimiento fetal durante el nacimiento del niño?

¿Cuál fue el APGAR (Calificación del niño al nacer)?
¿Presentó el niño al nacer algún problema en especial?
Descríbalo:





POST NATAL:
¿Tuvo problemas para succionar?
Descríbalo:
¿Tuvo problemas para la deglución?...