Formato De Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
A. Filiación o Perfil del Paciente
Nombre y apellidos: Roxana Mamani Cruz
Edad: 20 años
Sexo:

Femenino

Dirección y teléfono: Zona Munaypata, no refiere número de celular ni
teléfono
Estado civil: Soltera
Ocupación Actual: Ama de casa
Ocupación Anterior: Estudiante
Procedencia: La Paz
Residencia Actual: La Paz
Fecha de internación: 26de noviembre de 2009
Fecha de historia clínica: 23 de marzo 2010
Nombre del Hospital: Hospital de Clínicas

Servicio: Neurología

Cama: 2

B. Motivo de internación

Dolor lumbar y abdominal
Hemorragia abdominal
Pérdida de conciencia

C. Historia de la Enfermedad Actual

I

Cuadro clínico que inicia el 9 de septiembre del 2009 con hemorragia abdominal,
luego de que la pacienterecibió un disparo con arma de fuego de calibre

desconocido en la región abdominal, por el cuñado de la misma aparentemente, el
cuadro evoluciona con intenso dolor lumbar y abdominal, seguido de una pérdida
de conciencia, por lo que la paciente es transferida al Servicio de Emergencias del
Hospital del Tórax, lugar en el cual entra a cirugía inmediatamente, para ceder la
hemorragia e intentarextraer la bala, se tuvo que realizar una operación a nivel
pulmonar porque aparentemente este se había perforado a causa del trauma por
el arma de fuego, se controlo la hemorragia y el dolor, pero no se pudo extraer la
bala, porque esta quedo incrustada en la región lumbar de la medula espinal.
Posteriormente la paciente es transferida a la sala de recuper ación, donde
permaneceaproximadamente una semana, luego es llevada a la sala post
operatoria, esperando su evolución por tres meses aproximadamente, tiempo en el
cual se evidencia la ausencia de movimientos y disminución de la sensibilidad en
los dos miembros inferiores,

motivo por el cual es transferida al Servicio de

Neurología del Hospital de Clínicas, donde le realizan varios exámenes que la
paciente no refiere condetalles, y se le diagnostica de Paraplejia, según refiere la
paciente, por lo que se decide su internación, y se inicia un tratamiento en base a
medicamentos que la paciente no refiere.
Actualmente la paciente se encuentra estable, refiere la persistencia del dolor a
nivel lumbar en menor intensidad e imposibilidad de movimiento en miembros
inferiores, recibe tratamiento no especificado yfisioterapia de vez en cuando.

D. Antecedentes Personales Patológicos

Paciente recuerda que a los ocho años de edad se enfermo de sarampión, que
fue controlado en un hospital que no refiere.
Paciente refiere que a los ocho años enfermo de varicela, el curo
espontáneamente.
II

Paciente refiere haber tenido con mucha frecuencia inflamación en parótidas
(Paperas)
Paciente fue internadaen el mes de mayo del 2009, para realizarle un cesárea.

Se le realizo transfusión sanguínea en el Hospital del Tórax, a causa de la
hemorragia que sufrió por el impacto de bala, en el mes de septiembre del
2009
Refiere que sus vacunas están completas.
Refiere alergia a la Cefotaxima

COMBE: (-) Paciente refiere no haber tenido cont acto con ninguna persona con
síntomas y signos detuberculosis

E. Antecedentes Personales No Patológicos

Paciente procedente y residente de la ciudad de La Paz, de ocupación de Ama de
casa, actualmente vive en la Zona de Munaypata, no tiene vivienda propi a, vive
con sus madre, su hija, su esposo y su hermano en dos cuartos de una casa en
alquiler que cuenta con todos los servicios básicos, como ser agua potable, luz y
alcantarillado, en ellugar no existe la presencia de mascotas; tiene una dieta
variada 3 a 4 veces al día; es de religión católica; no practica deportes, pero le
gusta el fútbol; no tiene vicios, no fuma y no bebe.

Diuresis: no refiere a causa de la presencia de sonda.
Catarsis: no refiere a causa de uso de pañal.

F. Antecedentes Familiares

Padre vivo de 55 años, que sufre de convulsiones aparentemente....