Formato De Historia Clinica

Páginas: 2 (464 palabras) Publicado: 17 de enero de 2013
HISTORIA CLINICA



Fecha de elaboración



1. FICHA DE IDENTIDAD

NombreEdad Sexo n° exp

Nacionalidad Estado CivilOcupación

Lugar de origen Lugar de residencia Domicilio




Persona responsable

ReligiónPiso de servicio Cama F echa de ingreso

2. ANTECEDENTES INTERROGATORIO: DIRECTO INDIRECTO MIXTO

a) Heredo familiares|FAMILIAR |
|Tuberculosis | ||
| | | |
|| | |
| | ||
| | | |
|Diabetes Mellitus| | |
|Hipertensión | ||
|Carcinomas | | |...
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