Formato De Historia Clinica

Unidad III. Elaboración de la Historia Clínica.
Tema 1. Concepto
Documento en donde se registra por escrito toda aquella información del paciente, que sea de interés médico.

Tema 2. ValorAcadémico (profesional) Económico Legal

Tema 3. Técnica o método de cómo integrar una historia clínica.
1. Titulo o enunciado. a. Tipo o nombre del estudio: “Historia Clínica” b. Lugar realiza elestudio: Hospital General Zona: No. 36 c. Fecha realiza estudio 2. Ficha de identificación. a. Nombre. b. Sexo. c. Edad. d. Escolaridad. e. Edo. Civil. f. Ocupación. g. Religión. h. Lugar de origen. i.Lugar de residencia. j. Domicilio del L.O. k. Domicilio del L.R. l. Teléfono y correo electrónico. 3. Datos por interrogatorio. a. A.H.F. b. A.P.N.P. c. A.P.P. d. E.O.A. e. P.A. 4. Datos por hábitusexterior. (Inspección general) sin indicar maniobra e indicación alguna. a. Sexo. b. Edad.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

i. Arrugas ii. Calvicie iii. Canas Constitución. i. Krestchmer: pícnico,leptosomatico, atlético. ii. Italiana: brevilinieo, longilineo, mesolineo. iii. Josramases: talla + tejido (baja, media, alta) + predominio de algún tejido. Conformación. i. Bien (integrado,proporcionado) ii. Mal (integrado, desproporción) Facies. i. Características. ENFERMA. 1. Febril o vultuosa: enrojecimiento, inyección conjuntival, diaforesis profusa de predominio frontal y mirada brillante 2.Toxi-infección: palidez, verde/amarillo en mucosa y tegumentos, parpados semi-cerrados, mirada vaga. 3. Peritoneal: rasgos finos, palidez blanquecina, mirada ansiosa. 4. Hipocrática: palidezcianótica, ojos hundidos, mirada fija. 5. Leonina: rasgos burdos grotescos, alopecia cola (cejas), lengua gruesa. 6. Parkinsoniana: mascara de cartón, inexpresiva, no gesticulación. ii. No características.SANA. Actitud. i. Posición. 1. Voluntaria: libremente escogida 2. Involuntaria. Impedimentos físicos (óseo o muscular): forzada, instintiva y pasiva. Marcha. i. Normal. ii. Anormal. 1. Unilateral:...