FORMATO DE HISTORIA CLINICA

FORMATO DE HISTORIA CLINICA


I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: (indicar siempre el nombre y las iniciales de los apellidos)
Edad: Fecha De Nacimiento: día/ mes/ año.
Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )
Estado. Civil:
Escolaridad:
Ocupación:
Nivel Socioeconómico
Religión:
Personas Con Las Que Vive:
Quien Informa:
Quien Realiza LaEntrevista:
Fecha De La Primera Entrevista:
No. De Entrevistas:

II. MOTIVO DE CONSULTA: ¿sí tu fueras al psicólogo porque irías?

III. DESCRIPCIÓN BREVE DEL PACIENTE: descripción física, edad, constitución, como viste, como camina, su postura, si tiene manierismo, como se expresa corporal y verbalmente, como se sienta, se muerde los labios, si su apariencia es adecuada a su edad y a su sexo y laimpresión general que transmite, si es una persona abierra, angustiada, difusa, etc.

IV. PADECIMIENTO ACTUAL: dolores de cabeza, estomago o espalda.

1er. ETAPA: cuando surgen los síntomas.
2da. ETAPA: si ya fue al médico o sigue algún tratamiento.
3er. ETAPA: si el problema se solucionó o si se sigue presentando y bajo que circunstancias.

V. DESCRIPCIÓN DE LA HISTORIA FAMILIAR: El estadosociocultural y económico de los padres, características de la madre, del padre, de los hermanos y de los parientes que sean significativos en la vida del paciente. El clima psicológico de la vida familiar, los cambios y los eventos importantes.

Ejemplo:
MIEMBROS DE LA FAMILIA
EDAD
OCUPACIÓN
RELACIÓN CON EL EXAMINADO
PADRE:



MADRE:



HERMANO:



HERMANA:



ABUELO PATERNO:



ABUELA PATERNA:ABUELO MATERNO:



ABUELO PATERNO:



OTROS:







MASCOTA:




*Elaborar Un Familiograma: Representación Gráfica de la Familia del Paciente. (Utiliza el programa de genopro plus, descargándolo via internet, puedes elaborar gratis hasta 5 familiogramas)

VI. DESCRIPCIÓN DE LA HISTORIA PERSONAL: describe el desarrollo y vicisitudes del paciente poniendo énfasis en sus insuficiencias deadaptación y en las experiencias precipitantes ( enfermedad, cambio de domicilio y muerte )

Divide la historia del paciente en infancia, niñez, adolescencia, adultez y traza su conducta en las diferentes áreas.

1. CONCEPCIÓN Y EMBARAZO.
-Situación de la familia en el tiempo del embarazo.( crees que tus papás querían tenerte o había alguna preferencia por el sexo del bebé)
-Salud física y mental de lamadre durante y después del embarazo.
-Nacimiento, ¿cómo fue el parto inducido o cesaría, en un hospital o en casa?
-Afecto y memorias de la madre acerca del trabajo de parto. Si hubo complicaciones en el parto y cual fue la primera impresión al ver al bebé.
-La participación u la reacción del papá.
Peso del bebé y su normalidad
2. ALIMENTACIÓN: Si fue de pecho o botella y la razón por escoger una uotra, si sufrió cólicos u otras complicaciones como vómitos, a que edad fue el destete. Como acepto la comida común, si ha habido problemas en su alimentación, a que edad y como los enfrento, si ha tenido que hacer dietas especiales y como han sido sus hábitos alimenticios.
3. SUEÑO: A que edad durmió por primera vez toda la noche sin interrupción, si ha tenido o tiene problemas para dormir,inquietud, terrores nocturnos, sonambulismo, resistencia para ir a la cama, si habla durante el sueño, si tiene miedo a dormir solo tanto en el pasado y en el presente y con quien a dormido en sus diferentes edades.
4. ENTRENAMIENTO DE ESFÍNTERES: A que edad comenzaron a entrenarlo para ir al baño, cual fue el método que utilizaron, las actitudes del padre y de la madre ante ello, como respondió alentrenamiento aprendió rápido o no, presento o presenta enuresis de primer o segundo grado.
5. LENGUAJE: A que edad comenzó a vocalizar, a que edad dijo sus primeras palabras, cuales fueron, cuando dijo sus primeras oraciones y a que edad, si tiene problemas de lenguaje como tartamudez a que edad se presento y como lo supero o si se presenta actualmente bajo que situaciones.
6. DESARROLLO MOTOR: A...