formato de historia

HISTORIA CLINICA 1
I. Datos Generales

II. Motivo de Consulta:
III. Síntoma Principal:

IV. Historia de la Enfermedad Actual (HEA) :


V. Funciones Orgánicas Generales
FOG
RELACIONANTES DE LA ENFERMEDAD
DURANTE LA ENFERMEDAD
Micción



Defecación



Apetito



Sed



Sueño








VI. Interrogatorio por Órganos Aparatos y Sistemas

SNCMareos Vértigo
Tic Temblor
Paresia Parestesia
Depresión ConvulsionesOtros :
Especifique :












NARIZTrauma Epistaxis
Rinorrea Prurito
Congestión NasalAnosmia
Otros
Especifique










RESPIRATORIO
TosDisfonia
Disnea Expectoracion
Vomito Hemoptisis
Otros
Especifique














VII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades de la Niñez
EspecifiqueVaricela Sarampión
Rubeola Poliomielitis
Tosferina Parotiditis
Escarlatina Difteria
Otras










Enfermedades del AdultoEspecifique
Tuberculosis Paludismo

Neumonía DengueHepatitis Fiebre tifoidea

Diabetes Hipertensión...