Historia clinica formato

INTERROGATORIO
Directo
1. Ficha de identificación
Nombre: Género: Masculino Edad: 27 años
Lugar y fecha de nacimiento:
Domicilio:
Estado civil: Soltero
Escolaridad: LicenciaturaProfesión u ocupación:
Religión: Cristiano Nacionalidad: Mexicano
Ocupación: Empleado
2. Antecedentes
Antecedentes heredo-familiares:
Antecedentes personales no patológicos:
* Alimentación:* Habitación:
* Hábitos higiénicos individuales:
* Ocupación actual y previa:
* Uso del tiempo libre:
* Inmunizaciones:
* Antecedentes andrológicos:
* Antecedentespersonales patológicos:

3. Padecimiento actual

* Motivo y circunstancia de la consulta:
* Síntoma o molestia principal:
* Síntomas o molestias acompañantes:
* Estudios paraclínicosrealizados:
* Terapéutica empleada:
4. Interrogatorio por aparatos y sistemas

* Aparato Respiratorio:
Disnea de medianos esfuerzos, además de referir ortopnea. Acompañado de tos enaccesos, disneizante, no cianozante, productiva con expectoración blanquecina que evoluciona a hemoptisis, secundario a neumonía adquirida en la comunidad que requirió hospitalización la cual evolucionafavorablemente dado de alta continuando manejo como paciente ambulatorio.
* Aparato Digestivo:
Refiere dolor abdominal tipo colico generalizado, intermitente acompañado de distensión abdominal,nauseas y vomito de características gástricas asociado a la ingesta de alimentos grasosos y picante. Niega evacuaciones diarreicas. Cursa con periodos de constipación y refiere que sus evacuaciones sonpor la noche de 3 a 4 veces al día. Niega fiebre.
* Aparato Cardiovascular:
No interrogados.

* Aparato renal y urinario:
Refiere oliguria.
* Aparato genital:
Refiere haber tenido 7parejas sexuales. Niega alteraciones de la libido y de erección.
* Sistema Endocrino:
No interrogados.
* Sistema hematopoyético y linfático:
Refiere palidez, disnea de medianos esfuerzos y...