Formato de inspeccion de farmacia









SOLICITUD PAGO DE ANUALIDAD DE FARMACIA

Señor Director
Dirección Nacional de Medicamentos
Presente

Yo,_________________________________ condomicilio en_________________________ , con DUI N° ___________________ ,Correo Electrónico:_____________________________, Propietario del Establecimiento:______________________________, Con número deinscripción en el CSSP _______. Hoy DNM _________ que funciona en ____________________________________________________, Con número de teléfono_____________, a Usted atentamente solicito meextienda mandamiento de pago de Anualidad del Año 2013. Que tiene como regente al (la) Lic. _____________________________, inscrito en la Junta de Vigilancia con el No. _______, cuya direcciónpersonal es:________________________________, con número de teléfono y Correo Electrónico:_____________________________.

Nota: Anexar a esta solicitud Guía de autoinspección y recibo de pago de anualidad del año anterior.



Nombre del propietario Nombre del RegenteF.____________________________ F. ______________________________
Sello del Establecimiento autorizado por C.S.S.P. Sello del Regente





San Salvador, _______de _______________ de 20­13.













San Salvador, de de 20___.

GUIA DE AUTO- INSPECCION
Farmacia ( ) Botiquín ( )
Nombredel establecimiento: ______________________No de inscripción D.N.M.:______
Dirección: ________________________________________________________________
Ciudad________________________,Depto.____________________ Teléfono: _________
Nombre del propietario: _____________________________________________________
Nombre del regente: ___________________________No de inscripción J.V.P.Q.F.:______...