FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO E INCIDENTES CON ALTO POTENCIAL DE PÉRDIDAS

ANEXO 3: FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO E INCIDENTES CON ALTO POTENCIAL DE PÉRDIDAS


1. Identificación General:
Empresa:
Área/Sección de la empresa:

Fecha deaccidente(DD/MM/AAAA):
Fecha de Investigación (DD/MM/AAAA):

Nota: se omiten otros datos de interés para el trabajador, como la ocupación, el tiempo de experiencia, entre otros, porque estos deben estar enel formato de notificación de accidentes de trabajo

2. Información sobre las pérdidas
LESIÒN
DAÑO A LA PROPIEDAD EN PROCESOS
Naturaleza de la lesión:

Tipo de daño o de pérdida:

Parte delcuerpo afectada

Costos

Agente de la lesión (equipo, objeto o substancias que causó el daño)

Observaciones

Tipo de accidente


Días perdidos:



3. Riesgo
Gravedad de la pérdidaMayor

Seria

Menor
Probabilidad de que ocurra nuevamente:
Alta

Media

Baja



4. Descripción del suceso (quien, que, cuando, donde, y como ocurrió)














5.Dibujo o fotos que ilustren el sitio
























6. Análisis Causal


Causas inmediatas (condiciones y actos subestándar que causaron el accidente).Causas Básicas: (Factores personales o de trabajo que causaron el accidente)












Observaciones que evidencian las causas identificadas o situaciones no claras.Información adicional que ayuden a la comprensión de las causas o clare la dificultad en la identificación de las mismas.







7. Plan de acción (Planes de acción para controlar las causas y evitarque el accidente ocurra nuevamente).
Plan de acción
Responsable
Fecha de ejecución (dd/mm/aaaa)
Fecha de verificación (dd/mm/aaaa)
1.



2.



3.



4.







8.Investigador (es)
Nombre
Cargo
Firma













9. Personas entrevistadas

Nombre:____________________________ Cargo: ________________________
Nombre:____________________________...