Formato De Solicitud

BIENVENIDO!
Campaña
1 de 4

DESEAS VINCULARTE CON:

HELM BANK

QUE RELACIÓN TIENES CON EL TITULAR?
Segundo Titular
CC
CE

HELM FIDUCIARIA S.A.

HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A.

(No aplica para titulares)

Codeudor
Nombres y Apellidos
Tipo de Identificación

Pase Dip.
Pasaporte

Registro Civil
Carne Dip.

TI

No.

I. TUS DATOS PERSONALES
Nombres
Primer Apellido
Sexo
M
CC
F
CE

Segundo Apellido
Tipode Identificación
Registro Civil
Pase Dip.
Carne Dip.
Pasaporte

TI

Fecha de
Nacimiento Día

No.

Mes

Teléfono Celular

País de Nacimiento

Depto de Nacimiento

Ciudad de
Nacimiento

Año

Nivel de Estudios
Bachiller
Tecnólogo
Especialización
Universitario

Correo Eléctronico
Inversionista
Empleado

Título
Pregrado
Soltero
Casado

Estado Civil
Separado
Unión Libre
Viudo

Envío de correspondencia/ Extractos a:

Ocupación
Hogar
Independiente

CorreoElectrónico

Estudiante
Pensionado

Residencia

Actividad Económica Código CIIU

Oficina

II. TU UBICACIÓN
Dirección
Residencia
Barrio

Ciudad

País

Depto
Teléfono Residencia

III. TUS DATOS LABORALES
Nombre de la Empresa
Contratante o Negocio

Cargo

Fecha de Vinculación Día

Mes

Tipo de contrato
Termino fijo
Prestación de servicios
IndefinidoAño

Ciudad

Dirección
Extensión

Teléfono

IV. TU INFORMACIÓN FINANCIERA

Fax

Valor en pesos (Diligencia con ceros cuando no exista información)
INGRESOS MENSUALES

EGRESOS MENSUALES

Sueldo (Promedio últimos 3 meses si
tienes ingreso variable o eres independiente)

Total Activos $

Otros Ingresos $

Total Pasivos $

Total Egresos $

Total Ingresos $

Total Patrimonio $

Detallar los ingresosoriginados en actividad diferente a la original
Autorizo consultar mis
extractos de Helm Bank

SI

NO

V. OPERACIONES INTERNACIONALES
Realizas operaciones
en moneda extranjera?

SI

Posees cuenta corriente
en moneda extranjera?

SI

NO

NO

Moneda

En caso afirmativo
específica:
En caso afirmativo
específica:

Importaciones

Exportaciones

Inversiones

Crédito

Pagos de Servicios

Otras

Cúal?
Número decuenta

Banco
País

Ciudad

VI. TUS REFERENCIAS

PERSONALES

Nombres y Apellidos
Teléfono fijo

Teléfono oficina ó celular

FAMILIARES
Nombres y Apellidos
Teléfono fijo
CC-062CA / XI - 2010

Teléfono oficina ó celular

CREDITOS AVALADOS

2 de 4

VII. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIONES

DECLARACIÓN ORIGEN DE FONDOS
Quien suscribe la presente solicitud obrando en nombre propio y/o enrepresentación de la persona jurídica que representa, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realiza la siguiente declaración de fuente de
fondos a HELM BANK, HELM FIDUCIARIA S.A., HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A., FENALCO y/o COVINOC con el propósito de que se pueda dar cumplimiento a lo señalado al respecto en la Circular Externa 007 de 1996 expedida porla
Superintendencia Financiera, el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1993), la Ley 190 de 1995 “Estatuto Anticorrupción”, la Circular Externa 026 de 2008 expedida por la Superintendencia Financiera y demás normas legales
concordantes para la apertura de cuentas corrientes, cuentas de ahorros, CDT, DAT, participación, así como para el pago de cánones, abonos extraordinarios ycancelación de los créditos, la negociación de productos del mercado de capitales y demás
operaciones que se me otorguen.
1. Los recursos que entrego o entregaré en desarrollo de cualquiera de las relaciones contractuales que tenga con los destinatarios de la presente declaración provienen de las siguientes fuentes: (detalle de la ocupación, oficio, profesión, actividad,
negocio, etc.):

2. Declaroque los recursos entregados y los que maneje a través de HELM BANK, HELM FIDUCIARIA S.A.,HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A., FENALCO y/o COVINOC no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal
Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.
3. No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas o a cualquier título entreguen fondos a mi favor...