Formato De Vigilancia Epidemiologica Dengue

Sistema Nacional De Salud
Vigilancia Epidemiológica De Dengue

Estudio Clínico Epidemiológico De Dengue

I.- Identificacion Núm DGE __________________ Núm INDRE _______________________Núm Lab Reg ______________________
Nombre_____________________ Telefono _______________________
Localidad ____________berriozabal___________ Municipio Estadochiapas_______________
Domicilio actual ____________________________________________________________

_________ Telefono _______________________

II.- Notificacion (Fechas: dia, mes y año)Fuente de Notificacion _________________________

| |Fecha | |Responsable | |Inst.| |Telefono |
|Primer contacto | | | | | | | |
|AJurisdiccion sanitaria | | | | | | | |
|A serv. Coord. o equiv. || | | | | | |
|A epidemiologo regional | | | | || | |
|A la DGE | | | | | | ||

Institucion tratante ______________________ Derechohabiente ________________Filiacion___________________________________

____
Unidad____________________________________________________________

_________________ Telefono ______________________

III Antecedentes (Sí = 1 , No = 2, Ignorado = 9 )

¿ En la localidad hay dengue o casos similares?:...