formato de visita

FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA
1. FORMATO GENERAL VISITA DOMICILIARIA TRABAJO
1. DATOS GENERALES DEL USUARIO
Nombre: _____________________________________ Sexo: ___________
Edad: ______Fecha De Nacimiento: ________________
Lugar y Origen: _________________________
Día/Mes/Año_________________________
Estado civil_____________
Escolaridad: ________________Ocupación: _____________
Ultimo grado cursado: __________________________________

2.DATOS DE IDENTIFICACION
Domicilio:________________________________________________________________ Nº de la residencia Barrio Ciudad Calles colindantes con el domicilio:
____________________________________________Teléfono: ______________
Medios de transporte para llegar al domicilio:_____________

3. INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA INGRESO mensual (registrar quién, cuánto aporta y sumatotal).___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


2. EGRESOS MENSUALES TIPOS DE GASTOS IMPORTE TIPO DE GASTOIMPORTEA

alimentación $ _______________________

Transporte $ _______________________

Gas o Combustible $ ______________________

Educación $ _______________________

Renta $_______________________

Gastos médicos $ _______________________

Agua $ _______________________

Recreación $ _______________________

Predial $ _______________________

Abonos o créditos $_______________________

Electricidad (Luz) $ _______________________

Ropa y calzado $ _______________________

Fondos de ahorros, Teléfono $ _______________________

tandas, prestamos $_______________________

Crédito para construcción Teléfono celular $ _______________________

de vivienda $ _______________________

Internet $ _______________________


Total de egresos $...