Formato Entrevista inicial niños

Páginas: 4 (851 palabras) Publicado: 20 de noviembre de 2013
HISTORIAL DEL DESARROLLO


Nombre: _______________________________________________________________
Domicilio: ___________________________________Ciudad____________________
Teléfono:____________________

Fecha de nacimiento: _______________________Edad: _______ Escolaridad: _______
Escuela: __________________________ Le gusta que le digan: ___________________

Adoptado SI NOIdioma que se usa en el hogar: ___________________
Dominancia: DERECHA IZQUIERDA AMBIDIESTRO

DATOS DE LOS PADRES

PADRE

Nombre:_______________________________________________________________
Domicilio: ___________________________________Ciudad____________________
Teléfono: ____________________ Nacionalidad: ______________ Edad___________
Escolaridad:_________________ Ocupación: ________________ Lugar que ocupa en la familia: _____________________
Dominancia: DERECHA IZQUIERDA AMBIDIESTRO

Antecedentes patológicos:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

MADRENombre: _______________________________________________________________
Domicilio: ___________________________________Ciudad____________________
Teléfono: ____________________ Nacionalidad:______________ Edad___________
Escolaridad: _________________ Ocupación: ________________ Lugar que ocupa en la familia: _____________________
Dominancia: DERECHA IZQUIERDA AMBIDIESTRO

Antecedentespatológicos:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


FAMILIOGRAMA:







Reacción de la madre ante el embarazo: Deseado Rechazado Flexible
Reacción del padre ante el embarazo: Deseado...
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