Formato entrevista

Páginas: 3 (577 palabras) Publicado: 12 de diciembre de 2010
FORMATO DE ENTREVISTA CLÍNICA

FECHA: _________________________

DATOS GENERALES
NOMBRE: ____________________________________________________________

_____________________________ EDAD:____________________________ OCUPACIÓN: _______________________ SEXO: __________________________ ESCOLARIDAD: _______________________

DOMICILIO: ______________________________________

MOTIVO DECONSULTA: ____________________________________________________________

__________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________

________________________________________________ TELEFONO: __________________________ REMITIDO POR:____________________________________________________________

__________________________

ANAMNESIS
PSICOGRAMA

NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

OCUPACIÓN

ESCOLARIDAD

CARÁCTER

SENTIMIENTO

RELACIÓN

2 MOTIVO DE CONSULTA
Presente virtual. (Frecuencia, duración, intensidad) ¿Qué fue lo último que ocurrió para que decidiera venir al psicólogo?____________________________________________________________

__________________________________________________ ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________ ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

__________________ .

CUADRO CLÍNICO
¿Desde cuándo empezó el problema? (presente virtual)____________________________________________________________

______________________________________________. ____________________________________________________________

______________________________________________ ¿Cómo fue la...
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