Formato examen médico

EXAMEN MEDICO

Fecha: Puesto:

Ficha de Identificación

Nombre Edad Sexo
Lugar de Nacimiento Fecha de NacimientoDomicilio
Teléfono Nacionalidad Estado Civil
Grado Máximo de Estudios T.S

Antecedentes Familiares
SI NO SI NO SI NO
DiabetesHipertensión Arterial Cáncer
Obesidad Epilepsia Tuberculosis
Asma Bronquial Enfermedades Mentales o Transtornos de conducta Enfermedades del la TiroidesCardiopatías Reumatismo Sífilis
Otros:

Edad Estado de salud Causa de muerte Edad de su muerte
Padre
Madre
Hermano 1
Hermano 2Hermano 3
Hijo 1
Hijo 2
Hijo 3

Antecedentes No Patológicos

Alcoholismo SI NO Desde queedad:
Frecuencia: Cantidad: Tipo de Bebida:
Tabaquismo SI NO Desde que edad:
Frecuencia: Cantidad:
Actividad Física:
Frecuencia:Constitución: Delgado: Medio: Robusto:

Antecedentes Patológicos
SI NO SI NO
Asma Diabetes Mellitus Tipo (1-2)
T. Evol.
Enf. BronquialesEnf. Tiroidea
Amigdalitis Crónica Pérdida del Conocimiento Frecuencia
Enf. Varicosa Epilepsia
Cefalea Frecuencia
Artritis Reumatoide TransfusionesEnf. Cardiacas Tipo Hepatopatías ¿Cuál?
Infarto Enf. Vesicula Biliar
Hipertensión Arterial S.I.I.
SI NO SI NO
Enf. Próstata Gastritis
Enf.Renales Ulcera de Estómago
Enf. Transmisión Sexual Amibiasis
Fracturas ¿De Qué? Parasitosis Intestinal
Hospitalización Cáncer Localización
Causa...