Formato FYV Flexibles 2013 V2 OK

SOLICITUD DE MOVIMIENTOS
FONDOS DE RESERVA DE PLANES FLEXIBLES REALIZA / IMAGINA SER / OBJETIVO VIDA

06/FEBRERO/2015

Fecha:
I.DATOS DEL SOLICITANTE

GABRIEL GUZMÁN GAYTÁN
RFC:
U GG7 50 7 2 9 K I 7
55 29000464
Teléfono part: (
)

Núm. Póliza VI0001575982
_________________

Nombre: __________________________________________________________________

Núm. Contrato (Imagina Ser +) _________________GU GG 7 5 0 7 2 9 H D F Z Y B 0 8
55 67281942
Otros (
)

CURP:
Teléfono oficina:

(

)

II. TIPO DE TRAMITE (S) SOLICITADO (S)

Realiza

Anotar en el recuadro el tipo de Plan y de trámite(s) solicitado (s)

Imagina Ser

RETIROS

CONSULTAS

OTROS

Retiro de fondo de reserva
Rescate total de póliza
Traspaso entre alternativas
de rendimiento REALIZA

Estado de cuenta
Consulta de rescate
Vencimientode póliza

Aclaración de fondo de reserva
Aclaración de rescate

Objetivo Vida

Otro (favor de especificar)

Datos del retiro de fondo de reserva REALIZA

Traspaso entre alternativas de rendimiento REALIZA
Alternativa de rendimiento origen

Nombre de la alternativa
de rendimiento

Monto a retirar

Moneda

CONSERVADOR UDI

___________________

_____

BALANCEADO UDI

___________________

_____CONSERVADOR DLLS ___________________

_____

BALANCEADO DLLS

___________________

_____

PROACTIVO MN

___________________

_____

PROACTIVO DLLS

___________________

_____

Nombre de la alternativa
de rendimiento

Alternativa de rendimiento destino

Monto en moneda de la
alternativa de rendimiento

Nombre de la alternativa
de rendimiento

Observaciones:
Motivo por el cual solicita el rescate o unretiro de su póliza
*Para los efectos del trámite a que se refiere la presente solicitud, el solicitante que suscribe y firma al calce autoriza a
para que en mi nombre y representación reciba el cheque que en su caso se emita en virtud de este trámite y toda clase de información y/o documentación relacionada con el trámite
solicitado por lo que me doy por pagado de la cantidad que corresponda unavez entregado el cheque a la persona autorizada.

III. DATOS PARA EFECTUAR TRANSFERENCIA:

BANAMEX

BANCO

CLABE (18 Dígitos)

0 0

2 1

8 0

7 0 0

1 4

4 3

5 3 6 9 5

(Clave Bancaria Estandarizada)
El solicitante declara bajo protesta de decir verdad, ser el titular de la cuenta bancaria aquí proporcionada, por lo que en caso de proporcionar datos erróneos o cuenta a favor de un tercero, elsolicitante libera a esta Compañía de cualquier responsabilidad por los pagos efectuados a favor de dichas cuentas bancarias.
Asimismo declaro que al efectuarse el depósito ó transferencia bancaria a la cuenta antes mencionada, por el monto que proceda de acuerdo al contrato de seguro, tendré por reconocido y
efectuado el pago a mi más entera satisfacción, con lo cual la institución aseguradora dacumplimiento a las obligaciones por ella asumidas. Por lo anterior otorgo a Seguros Monterrey New
York Life, S.A. de C.V. el más amplio finiquito que en derecho proceda, no reservándome acción ni derecho alguno que ejercitar en su contra en virtud del presente pago, asumiendo desde este
momento cualquier obligación que frente a terceros pudiere derivarse con motivo del pago antes descrito, deslindadopara todos los efectos legales a que haya lugar a Seguros Monterrey New
York Life, S.A. de C.V

IV. DOCUMENTOS ANEXOS:

Contrato de seguro ó carta extravío firmada por el contratante.
Carta Conciencia.
Identificación oficial vigente.
Comprobante de domicilio vigente.
En caso de transferencia, estado de cuenta bancario.
Otros (describir documento).

Atentamente

X
X

GABRIEL GUZMÁN GAYTÁN
Nombre yFirma del Solicitante o Apoderado Legal

CARÁCTER CON EL QUE FIRMA:

ASEGURADO

X

CONTRATANTE

BENEFICIARIO

REPRESENTANTE LEGAL

EN CASO DE QUE EL SOLICITANTE ACTUE COMO REPRESENTANTE LEGAL DE LA PERSONA MORAL PRECISAR SI SE TRATA DE:
APODERADO LEGAL
MIEMBRO DEL CONSEJO DE ADMINISTRACION
ADMINISTRADOR UNICO

Importante: No se tendrá por iniciada ni se dará trámite a solicitud alguna, si la...