Formato Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRICA

Ficha de Identificación

• Nombre
• Edad
• Fecha de nacimiento
• Sexo
• Estado civil
• Ocupación
• Escolaridad
• Lugar de nacimiento
• Lugar de residencia
• Religión
• Fecha de entrevista
• Fuente y fidelidad de la información

Motivo de Consulta

• Manifiesto: Motivo por el cual sedecidió consultar o por lo que fue enviado a tratamiento.
Apegarse lo más posible a la descripción textual que da el paciente.
Expectativas del paciente hacia su tratamiento.
Resultados de atenciones anteriores con otros especialistas y su actitud hacia ellas.
• Latente: Motivo de consulta que subyace al discurso del paciente, pero que este no puede o no quiere decir.Aproximación a la dinámica inconsciente.

Padecimiento o Problema Actual

Describir en forma detallada la evolución de la enfermedad, a partir de sus primeras manifestaciones, siguiendo un esquema cronológico de la presentación de los síntomas, anotando fecha aproximada de iniciación, forma de inicio (súbito, paulatino, insidioso, etc) y el curso que ha tomado (progresivo, intermitente,estacionario).
Anotar probables eventos desencadenantes.
Anotar las consecuencias que ha tenido por la enfermedad en sus diferentes áreas como: relaciones interpersonales, matrimonio, familiar, sexual, laboral, vida social, etc.
Investigar cambios en el sueño, en la ingestión de comida, en el peso corporal, en las funciones excretoras.
Explorar la capacidad de tomar decisiones, asumirresponsabilidades y comunicarse con otras personas.

I. Área Familiar (Familia de origen)
• Familiograma (Gráfico).
• Antecedentes familiares. Enfermedades familiares, alcoholismo, drogadicción, personalidades anormales y trastornos mentales, puntualizar si falta información y consignar el lugar y la época en que cualquier miembro de la familia haya recibido tratamientopsiquiátrico.

• Madre. Anotar si ha fallecido, las causas de su muerte, cuando ocurrió y la relación que tuvo el enfermo; las edades de ella y del paciente cuando ocurrió.
Si vive, anotar su edad, su ocupación, su estado de salud mental y física.
Siempre debe incluirse los datos sobre su personalidad; la relación que el paciente guardó con ella durante la infancia, en los períodos subsecuentes y queguarda en la actualidad. Consignar los períodos de separación temporal durante la infancia y adolescencia, su duración y las circunstancias en que se llevaron a cabo.
• Padre. Consignar los mismos datos que en el inciso de la madre, además puede incluirse una breve descripción de las características de su ocupación.
• Hermanos. Mencionarlos por el nombre de pila y en el orden cronológico denacimiento. Anotar su edad actual, su estado civil, su ocupación y las enfermedades más importantes que padecieron, así como sus rasgos predominantes de personalidad. Incluir aquí los hermanos muertos, anotando las causas de la muerte y la edad en que ocurrió. Relatar la relación que guardó el paciente con ellos durante la infancia y la relación que guarda en la actualidad.
• Otros familiares(Significativos). Si algún familiar ha convivido estrechamente con el paciente se deben incluir los mismos datos que se piden en relación con la madre o el padre; en este apartado debe incluirse la relación con otras personas también significativas.
• Ambiente familiar en la infancia y adolescencia. Acontecimientos más sobresalientes que hayan afectado a los padres o a cualquier otro familiar durante losprimeros años del paciente. Tipo de relaciones que llevó con la familia. Condiciones que hayan provocado conflicto en el enfermo, ya sea de orden emocional o económico; anotar la edad que tenía el paciente cuando ocurrieron.

II. Datos Evolutivos
• Desarrollo temprano. Nacimiento eutócico o por cesárea, en medio hospitalario o con partera empírica, peso al nacer, problemas durante su...