Formato Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

Numero de historia clínica: ______________________________
Nombre: _____________________________________________
Edad: ___________
Género: ______
Fecha de nacimiento: ___________________________________
Estado civil: ___________________________________________
Ocupación: ___________________________________________
Escolaridad: ___________________________________________Origen: _______________________________________________
Procedencia: __________________________________________
Entidad de salud: ______________________________________
Fecha de ingreso: ______________________________________
Fecha de elaboración: ___________________________________ Hora:_________

Fuente de información: ____________________________________________________________
Motivode consulta: _______________________________________________________________

Enfermedad actual: (Dejar que el paciente hable y luego hacerle preguntas dirigidas, no hacer preguntas que sugieran la respuesta)


• Cuándo comenzó?
• Cuando fue la ultima vez que se sintió bien?
• Primera vez en la vida?
• Que hacia cuando empezó?
• Estaba con alguien?
• Que sintió?
• Le mejoro o empeorohaciendo algo?
• Que paso después?
• Que otra cosa sintió? (síntomas relacionados con sistema afectado)
• Recibió tratamiento?
• Como esta hoy?
• Persisten los síntomas? (negarlos o afirmarlos según sea)
• Otros sintomas?





























ANTECEDENTES PERSONALES:

Enfermedades de la infancia:
• sarampión
• varicela
• tosferina
• paperas
•escarlatina
• difteria
• rubeola
• otros:
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Enfermedades del adulto:
• Paludismo
• Fiebre tifoidea• Neumonía
• Hipertiroidismo
• Hipotiroidismo
• EPOC
• Asma
• TBC
• VIH
• HTA
• Enfermedad coronaria
• ECV
• Enfermedades renales:
• Cáncer
• Otros:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes de traumatismos:
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Antecedentesalérgicos: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes de cirugías:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes de hospitalizaciones:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes tóxicos:
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Antecedentes...