Formato Historia Clinica

Historia Clínica
I. DATOS GENERALES:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia:
Estado civil:
Religión:
Raza:
Teléfono de contacto:
Escolaridad:
Ocupación o profesión:
Informante:
Credibilidad:
Hora y fecha de elaboración:
Hospital: sala:
Cama:
Número de expediente:Historiador:

II. Motivo de Consulta:

III. Sintoma Principal:

IV. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

V. FUNCIONES ORGANICAS GENERALES:
| Antes | Durante | Relacion |
Apetito | | | |
Sed | | | |
Micción | | | |
Defecación | | | |
Sueño | | | |

VI. INTERROGATORIONPOR ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS
Sintomas Generales:
1. Variación ponderal2. Apetito
a. Hiperexia
b. Hiporexia
c. Polifagia
d. Hipofagia
3. Sed
e. Hipodipsia
f. Polidipsia
4. Fiebre
5. Escalofríos
6. Diaforesis
7. Astenia
8. Adinamia
9. Lasitud
10. Malestar general
11. Prurito
Organos de los sentidos:
Ojos:
1. Visión
a. Agudeza visual
b. Visión borrosa
c. Diplopíad. Fosfenos
e. Escotomas
f. Presbicia
g. Astenopia
h. Nictalopía
i. Amaurosis
2. Dolor
3. Lagrimeo
4. Fotofobia
5. Xeroftalmia
6. Exoftalmos
j. Unilateral
k. Bilateral
Oídos:
1. Otalgia
2. Otorragia
3. Otorrea
4. Hipoacusia
a. Presbiacusia
b. Sordera
5. Acúfenos, tinitus
Nariz:
1.Olfacion
a. Anosmia
b. Disosmia
c. Hipoosmia
d. Hiperosmia
e. Parosmia
f. Cacosmia
2. Epistaxis
3. Congestion
4. Secreción
5. Obstruccion
6. Coriza
7. Senos paranasales
Garganta:
1. Dolor
2. Ardor
3. Disfonía, afonía
Gusto:
1. Geusis
a. Ageusia
b. Disgeusia
2. Sabores:
c. Salado
d.Dulce
e. Amargo
f. Agrio
Cardiorespiratorio:
1. Disnea
a. Ortopnea
b. Trepopnea
c. Platipnea
d. De esfuerzos
e. Paroxística nocturna
2. Tos
f. Laríngea
g. Traqueal
h. Pleural
i. Pulmonar
j. Seca
k. Producto va
l. Emetizante
m. Paroxística
3. Esputo y expectoración
4. Hemoptisis5. Precordalgia
6. Palpitaciones
7. Sibilancias
8. Encuclillamiento
9. Cianosis
10. Sincope y lipotimias
11. Edema
12. Hipo
Vascular:
1. Claudicación intermitente
2. Hipotermia
3. Cianosis distal
4. Palidez
5. Dolor
6. Trofismo alterado
7. Sensibilidad
8. Ulceraciones
9. Pigmentación anormal
10. Tortuosidad venosa
11.Varices
12. Edema
13. Hipertermia
14. Dolor
15. Plétora
Urinario
1. Dolor lumbar
2. Disuria
3. Poliuria
4. Oliguria
5. Anuria
6. Nocturia
7. Opsiuria
8. Enuresis
9. Hematuria
10. Coluria
11. Piuria
12. Turbidez en la orina
13. Olor fetido
14. Presencia de espuma
15. Problemas en la micción
16. Pneumaturia
17. Tipo dechorro
18. Incontinencia urinaria
19. Polaquiuria
20. Dolor vesical
21. Pujo y tenesmo
22. Retención vesical
23. Prostatorrea
24. Secreción uretral
Genitales
Masculino:
1. Pene
a. Lesiones
b. Ulceras
c. Secreción
d. Priapismo
2. Testículos
e. Dolor
f. Masas
g. Criptorquidea
3. Libido
4. Acto sexual5. Eyaculación
h. Dolorosa
i. Precoz
j. Hemospermia
k. Espermatorrea
6. Orgasmo
l. Anorgasmia
m. Impotencia
Femenino:
1. Menstruación
a. Amenorrea
b. Dismenorrea
c. Opsomenorrea
d. Proiomenorrea
e. Hipermenorrea
f. Hipomenorrea
g. Polimenorrea
h. Oligomenorrea
2. Menorragia
3....