formato historia clinica
HISORIA CLINICA
Historia clínica
1.Ficha de identificación
1.Nombre del paciente_______________________________________________________________________
2.Numero de afiliación o registro_______________________________ 3. Cama__________________
4.Edad___________________ 5.Fecha de nacimiento________________ 6.Genero_______________
7.Lugar deorigen____________________________________________________
8.Lugar de residencia________________________________________________
9.Escolaridad________________________________
10. Religión__________________________________
11. Nacionalidad_____________________________
12. Domicilio_________________________________________________________________________________
13.Ocupación_________________________
14. Teléfono____________________________
*15.Fecha y hora de realización________________________________________________
*16. Persona que lo realizo______________________________________________________
2.Antecedentes Heredo familiares
Familiares
Cardiovasculares
Endocrinológicas
Oncológicas
Abuelo Paterno
Vivo_____
Muerto_______Edad:
Infartos__________
Angina___________
Hipertensión
_______________
Diabetes_______
Obesidad______
Enfermedad
Tiroidea________
Hiperuricemia____
Dislipidemia______
Especificar
Abuela Paterna
Vivo_____
Muerto_______ Edad:
Infartos__________
Angina___________
Hipertensión
_______________
Diabetes_______
Obesidad______
Enfermedad
Tiroidea________Hiperuricemia____
Dislipidemia______
Especificar
Abuelo Materno
Vivo_____
Muerto_______ Edad:
Infartos__________
Angina___________
Hipertensión
_______________
Diabetes_______
Obesidad______
Enfermedad
Tiroidea________
Hiperuricemia____
Dislipidemia______
Especificar
Abuela Materna
Vivo_____
Muerto_______ Edad:
Infartos__________
Angina___________
Hipertensión_______________
Diabetes_______
Obesidad______
Enfermedad
Tiroidea________
Hiperuricemia____
Dislipidemia______
Especificar
Padre
Vivo_____
Muerto_______ Edad:
Infartos__________
Angina___________
Hipertensión
_______________
Diabetes_______
Obesidad______
Enfermedad
Tiroidea________
Hiperuricemia____
Dislipidemia______
Especificar
Madre
Vivo_____
Muerto_______ Edad:Infartos__________
Angina___________
Hipertensión
_______________
Diabetes_______
Obesidad______
Enfermedad
Tiroidea________
Hiperuricemia____
Dislipidemia______
Especificar
Hijos
Infartos__________
Angina___________
Hipertensión________
Diabetes_______
Obesidad______
Enfermedad
Tiroidea________
Hiperuricemia____
Dislipidemia______
EspecificarFamiliares
Nefropatías
Neurológicas
Neumológicas
Abuelo Paterno
Insuficiencia Renal Crónica_________
Glomerulopatias______
Accidentes vascular cerebral_________
Epilepsia_________
Asma__________
Abuela Paterna
Insuficiencia Renal Crónica_________
Glomerulopatias______
Accidentes vascularcerebral_________
Epilepsia_________
Asma__________
Abuelo Materno
Insuficiencia Renal Crónica_________
Glomerulopatias______
Accidentes vascular cerebral_________
Epilepsia_________
Asma__________
Abuela Materna
Insuficiencia Renal Crónica_________
Glomerulopatias______
Accidentes vascular cerebral_________
Epilepsia_________
Asma__________
Padre
Insuficiencia RenalCrónica_________
Glomerulopatias______
Accidentes vascular cerebral_________
Epilepsia_________
Asma__________
Madre
Insuficiencia Renal Crónica_________
Glomerulopatias______
Accidentes vascular cerebral_________
Epilepsia_________
Asma__________
Hijos
Insuficiencia Renal Crónica_________
Glomerulopatias______
Accidentes vascular cerebral_________
Epilepsia_________...
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