Formato Historia Clinica

Páginas: 2 (324 palabras) Publicado: 1 de octubre de 2012
HISTORIA CLÍNICA
Elaboró Jesús Rafael Rodríguez Jiménez


|Fecha | | | |


DATOS DE IDENTIFICACIÓN


|Nombre ||Registro | |
|Sexo | |Edad | |Ocupación ||Religión | |
|Estado Civil | |Escolaridad | |Fecha de Nacimiento | ||Lugar de Nacimiento | |Lugar de Residencia | |

|TIPO DE INTERROGATORIO |Directo| |Indirecto | |



ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES


|Abuelos:|
|Madre: |
|Padre:|
|Hermanos;|
|Hijos:|
|Determinar si alguno de los padres padece una enfermedad similar a la del paciente |
|-Raza, edad y estado de salud de padres y hermanos |
|- Edad y estado de salud del cónyuge y de los...
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