Formato Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA
INTERROGATORIO
Ficha de Identificación Tipo de Interrogatorio __________________Nombre _______________________________________Edad _______ Sexo __________ Raza __________Nacionalidad _____________________ Edo. Civil ________________ Ocupación _____________________Lugar de Nacimiento _________________________ Lugar deResidencia ____________________________Domicilio _______________________________________________________________________________Religión _______________________ Persona Responsable_______________________________________Fecha de Elaboración _________________________ Fecha de Ingreso ______________________________ |

Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Hipertensión, Cardiopatías, Epilepsia, Hepatopatías,Asma, Nefropatías, Enf. Endócrinas, Enf. Mentales, Carcinomas, Enf. Hematológicas | Antecedentes Heredo Familiares*Investigar etiología y edades de morbimortalidad en abuelos, padres, hijos,cónyuges y hermanos |

Enf. Infecciosas de la Infancia, Tuberculosis, Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Neumonías, Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas, Pad. Articulares, Alergias, Cirugías,Traumatismos, Hospitalizaciones, Transfusiones sanguíneas. | Antecedentes Personales Patológicos |

Antecedentes Personales No PatológicosH. Personales Baño ______ Defecación ______ CepilladoDientes ______ Habitación (Cuartos, piso, techo, ventilación, servicios, habitantes) _________________________________________________ Tabaquismo (cigarros/día/años) _______________ Alcoholismo(bebida/frecuencia)__ _______________ Toxicomanías (sustancia/día/años) ______________________ Alimentación (frecuencia/tipo) ___________ ___________ Actividad Física (Deporte/frecuencia) ______________________Escolaridad _________________________ Inmunizaciones _________________________ Hipersensibilidad/alergias ___________________________Trabajo/descanso ______________________________ Pasatiempo...