Formato PLACE enf ped 3














Dominio11
Clase 2









DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(NANDA)



RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN
DIANA


DEFINICION: La inspiración o la espiración no proporcionan una ventilación adecuada.
Etiqueta (problema) (P)
Patrón Respiratorio Ineficaz

Factores relacionados (causas) (E)
Fatiga, Hipoventilación, Fatiga de los Músculos Accesorios
Característicasdefinitorias (signos y síntomas)
Alteración de la Profundidad Respiratoria, Alteración de los movimientos torácicos, Disnea, Aleteo Nasal, Taquipnea y Uso de los Músculos Accesorios para respirar.




Estado Respiratorio: Ventilación

Pruebas de Función Pulmonar
Capacidad Vital

Saturación de Oxigeno

Frecuencia Respiratoria

Ritmo Respiratorio








Uso de os Músculos Accesorios

RetracciónTorácica
Deterioro Cognitivo
Jadeo
Tos
Inquietud



Desviación Grave del Rango Normal(1)
Desviación Sustancial del Rango Normal(2)
Desviación Moderada del Rango Normal (3)
Desviación Leve del Rango Normal(4)
Sin desviación del Rango Normal(5)

Grave(1)
Sustancial(2)
Moderado(3)
Leve (4)
Ninguno(5)

Mantener a:

Aumentar a:





















INTERVENCIONES (NIC):Manejo de las vías AéreasINTERVENCIONES (NIC): Monitorización Respiratoria


ACTIVIDADES



ACTIVIDADES



-Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible
-Realizar fisioterapia torácica, si está indicado
-enseñar a toser de manera efectiva
-Administrar broncodilatadores si procede
-Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia deventilación y la presencia de sonidos adventicios
-Eliminar las Secreciones fomentando la tos o la succión
-Vigilar el estado respiratorio y oxigenación, si procede
-Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea
-Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
-Regular la Ingesta de Líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos







Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad yesfuerzo respiratorio
Observar si se producen respiraciones ruidosas como cacareos o ronquidos
Palpar para ver si la expresión pulmonar es igual
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire
Comprobar la eficacia de paciente para toser
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente
Instaurar tratamientos de terapia respiratoria, cuando sea necesario
Realizar percusión en tóraxanterior y posterior desde los vértices hasta la base de forma bilateral
Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.

















INTERVENCIONES (NIC):Cuidados de Drenaje Torácico



INTERVENCIONES (NIC):Oxigenoterapia


ACTIVIDADES



ACTIVIDADES



- Observar signos de neumotórax.
- Asegurar que todas lasconexiones del os tubos estén firmemente fijados con cinta
-Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho
-Fijar el tubo firmemente.
-Observar la Ubicación del tubo mediante informes radiográficos
-Observar periódicamente la corriente/salida del tubo torácico y las fugas de aire
-Observar si hay burbujas en la cámara de aspiración del sistema de drenaje del pulmón
- Observarsi hay signos de Infección
-Ayudar al paciente a toser, respirar profundamente y girarlo cada 2 horas
-limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo
Cambiar el vendaje alrededor del tubo torácico cada 48 a 72 horas, si es necesario.
-Asegurarse de que la botella /pleurovac del tubo torácico se mantiene en posición vertical






-Eliminar las secreciones bucales nasales y traqueales,si procede
-Mantener la permeabilidad de la vía aérea
-Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado
-Administrar oxigeno suplementario según ordenes
-Vigilar el flujo de litro de oxigeno
-Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxigeno
-Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxigeno...