Formato Superintendencia De Salud

Ciudad de origen, Día ___Mes___Año___

Atención
Superintendencia Delegada para la función jurisprudencial y de conciliación Superintendencia Nacional de salud
Avenida ciudad de Cali # 51-66 local10 oficina de correspondencia EDF. WORLD BUSINES CENTER BOGOTA D.C.
funcionjuurisdiccional@supersalud.gov.co

ASUNTO: FUNCION JURISDICCIONAL, RECONOCIMIENTO ECONOMICO

(Nombre delsolicitante)____________. En mi calidad (afiliado, cotizante y/o beneficiario. y/o apoderado), identificado con la C.C. No ____ expedida en_____, interpongo solicitud ante la superintendencia nacional de salud , conformea lo dispuesto en el artículo 41 de la ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el artículo 126 de la ley 1438de 2011 , literal b ) Reconocimiento Económico de los gastos en que haya incurridoel afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atenciónespecífica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios ; con base en lassiguientes :

CIRCUSTANCIAS DE TIEMPO MODO Y LUGAR (HECHOS)
(Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo tiempo y lugar que originaron el hecho objeto de la pretensión)
1.
2.


DERECHO(S)VULNERADO(S)
(Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasión de las circunstancias anteriormente descritas, a saber; Derecho a la vida, derecho a la salud, mínimo vital).
PETICION
Que lasuperintendencia delegada para la función jurisdiccional y de conciliación, ORDENE el RECONOCIMIENTO ECONOMICO de la suma de ($xxxx) (especificar el valor en número y letra), gastos en que incurrí porconcepto de la atención de urgencias, de la entidad promotora de salud (NOMBRE DE LA EPS)

PRUEBAS –DOCUMENTOS
De conformidad con el articulo 414 literal b de la ley 1122, modificado y adicionado por...