formato o pos

FORMATO PARA SOLICITUD DE MEDICAMENTOS NO CONTEMPLADOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS) ACUERDO 228 DE 2.002 Y DEMÁS ACUERDOS QUE LO ADICIONEN O MODIFIQUEN

Antes de diligenciar este formato lea atentamente las siguientes instrucciones


1. La solicitud deberá hacerla solo el personal autorizado.
2. Diligenciar COMPLETAMENTE y con letra LEGIBLE cada una de las casillas, no deberánexistir espacios en blanco.
3. Escriba la información solicitada en la casilla que le corresponda, hacerlo sin siglas.
4. Debe diligenciar UN FORMATO para cada uno de los medicamentos NO POS solicitados.
5. En la fórmula médica en la que se solicita el medicamento NO POS solo debe estar prescrito ese medicamento, es decir, UNA FÓRMULA POR CADA MEDICAMENTO NO POS SOLICITADO.
6. La justificacióndel medicamento solicitado debe reflejar la PERTINENCIA TÉCNICO CIENTIFICA de su prescripción.
7. Debe existir riesgo inminente para la vida y salud del paciente el cual debe ser demostrable y constar en la historia clinica respectiva.
8. La prescripción de estos medicamentos será consecuencia de haber utilizado y agotado las posibilidades terapéuticas que estos consagran, sin obtenerrespuesta clínica y/o paraclinica satisfactoria en el término previsto de sus indicaciones, o de observar reacciones adversas intoleradas por el paciente o por que existan contraindicaciones expresas sin alternativa en el Acuerdo 228 y los demás reglamentarios de los planes de beneficios. De lo anterior deberá dejarse constancia en la historia clínica y en este formato.
9. Solo podrán prescribirsemedicamentos que se encuentren debidamente autorizados para su comercialización y expendio en el país .De igual forma la prescripción del medicamento deberá coincidir con las indicaciones terapéuticas aprobadas por el INVIMA.
10. Una copia del formato diligenciado deberá anexarse como soporte a la factura.
11. La formulación de este medicamento se hace bajo los principios de la Ética Médicaconsagrados en la Ley 23 de 1981, en especial en su Artículo 13.
12. El procedimiento de prescripción se soporta en la Resolución 2933 de 2006, Artículo 6º.
13. La autorización para la prescripción de medicamentos no incluidos en el POS se encuentra explícitamente aprobada dentro del Acuerdo 228 de 2002, en su Artículo 8º.



Los siguientes requerimientos están reglamentados por la Resolución2933 de 2006

Ciudad:________XXXXXXX___ ____________ Fecha de solicitud :Día____XX____Mes____XX______ Año ___2008____


Nombres_________XXXXX _____ Apellido1______ XXXXXXX _______________ Apellido2___ XXXXXXXXXXXX_____


Edad__XX____ Sexo_XX__ Documento de identidad Nümero________XXXXXXXX_____ Tipo de documento__CC____


Historia ClínicaNumero____XXXXXXX Médico Tratante_____XXXXXXXXXXXXX___ Reg. Médico____000000_________

Diagnóstico:
1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESTADIO I
2. RIESGO CARDIOVASCULAR ALTO (CALCULO DE FRAMINGHAM >20%)
3. DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE
4. ENFERMEDAD CORONARIA
Resumen de Historia Clínica( al diligenciar este campo tenga presente las instrucciones en sus numerales 6, 7,8 y 9):

Paciente de Xaños de edad, con diagnóstico de hipertensión, dislipidemia, diabetes mellitus y enfermedad coronaria.
En regulares condiciones generales, TA: 156/98. Colesterol LDL: 130mg
Desde hace varios años viene tomando medicamento antihipertensivo pero no ha sido posible llevar sus cifras tensionales a la meta, debido al alto riesgo del paciente por sus múltiples patologías concomitantes y un riesgocalculado de Framingham de >20% (ALTO), se requiere un tratamiento farmacológico agresivo.
VII JNC: JAMA, Mayo 21 de 2003 VOL289, No.19
La prescripción de estos medicamentos es consecuencia de haber utilizado y agotado las posibilidades terapéuticas del Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, sin obtener respuesta clínica satisfactoria en el término previsto de sus indicaciones....