FormatoN2_Reporte_Final 1



FORMATO Nº 2

REPORTE FINAL


Emergencia N°: ___1
Año 20___

Hidrocarburos Líquidos y/o GLP2
( )
Gas Natural3
( )

Accidente
( )
Incidente
( )

1. DATOS DELADMINISTRADO
Nombre o Razón Social:
Representante legal:
Registro de Hidrocarburos:
Placa(s) del vehículo (de ser el caso):
Domicilio legal:
Distrito:
 
 
Provincia / Departamento:
Email:
Teléfono(s):RUC:
Actividad:
 
 
PERSONA(S) DE CONTACTO(S):
TELÉFONO(S) DE CONTACTO(S) - FAX:


2. DEL EVENTO
Fecha:
Hora Inicio:
Hora de Término:
Lugar donde ocurrió el evento.
En una Instalación Fija ( )En un Medio de Transporte ( )

Dirección u ubicación:

Distrito:
Provincia:
Departamento:DESCRIPCION DETALLADA DEL EVENTO4:


 





CAUSAS QUE ORIGINARON EL EVENTO:





¿Se puso en marcha el Plan de Contingencias? Si ( ) No ( ) Explicar:




Póliza de SeguroN°:

Tipo:

Cía. De Seguros:


3.- CONSECUENCIAS DEL EVENTO
3.1. ACCIDENTE
APLICA ( ) NO APLICA ( )
Con daños personales5

Leve ( ) Grave ( )
Fatal ( )
 
Con dañosmateriales

SI ( )
NO ( )

NOMBRE(S) DE EL(LOS) ACCIDENTADO (S) Y SU RELACIÓN CON EL ADMINISTRADO
1.-
2.-
3.-
Indicar las capacitaciones recibidas por la(s) persona (s)involucradas en el evento:
1.
2.
3.
3.2. DERRAME O FUGA DE HIDROCARBUROS LIQUIDOS Y/O GLP
APLICA ( ) - NO APLICA ( )
Tipo de producto:
GLP
Hidrocarburos Líquidos

( )
( )
Especificarproducto:
Volumen aproximado del derrame o fuga
___________Galones
___________Galones

Área Involucrada aproximada6:(m2 )
DETALLE LAS ACCIONES REALIZADAS:




Cantidad del hidrocarburo recuperado:
Cantidad del hidrocarburo no recuperado:
3.3. FUGA DE GAS NATURAL
APLICA ( ) NO APLICA ( )
Tipo de...