Formatos anamenesis

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ANAMENESIS
La información suministrada es confidencial y sólo será utilizada para completar la evaluación diagnóstica.
1. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE:
Apellidos: _________________________________ Nombres:________________________________________
Edad: ____ Fecha de Nacimiento: ___/____/____ Lugar de Nacimiento:________________________________
Referido por:_____________________________Motivo: ___________________________________________
Fecha actual: ____/____/_____ Grado que Cursa: _________________________________________________

2. DATOS FAMILIARES
PADRE
Apellidos y Nombres: ____________________________ Lugar de Nacimiento:__________________________
Edad: ____ Estado civil: _______________ Dirección de Hab. _______________________________________________________________________ Telf. Hab: ___________________ Celular: ______________________ Profesión y Ocupación: ________________________________ Cargo: ________________________________ Lugar de trabajo: __________ Telf. of. ___________________________

MADRE
Apellidos y Nombres: ____________________________ Lugar de Nacimiento:__________________________
Edad: ____ Estado civil: _______________Dirección de Hab. _______________________________________
________________________________ Telf. Hab: ___________________ Celular: ______________________ Profesión y Ocupación: ________________________________ Cargo: ________________________________ Lugar de trabajo: __________ Telf. of. ___________________________
Genitograma:
(Solo para ser
llenado por el
especialista)

Otras personas queconviven con el niño (a): ______________________________________________________
____________________________________________________________

______________________________
3. ANTECEDENTES
3.1 Prenatales (Embarazo)
Planificado:___________ Deseado:___________ No Deseado:___________ Duración:______________
Estado Físico: _____________________ Estado Emocional:___________________________________
3.2 Paranatales (Parto)
3.2.1 Normal (especifique duración, si hubo inducción y/o fórceps): ______________________________
____________________________________________________________

____________________
3.2.2 Cesárea (motivo, especifique tipo de anestesia peridural o total): ____________________________
________________________________________________________________________________
3.2.3 Marque si hubo alguna de estas dificultades: Retraso en el Parto:____________________________ Circular del Cordón:________ Incubadora:_________ Ictericia:_________ Cianótico:___________ Otra: _______________________________ Explique:____________________________________
3.3 Postnatales
3.3.1 Peso: ___________ Talla: ___________ Lloró al nacer: __________ Llanto excesivo: __________Irritabilidad: __________ Pasividad excesiva: __________ Otro: __________
3.3.2 Describa brevemente su alimentación durante el primer año: _______________________________
____________________________________________________________

____________________
3.3.3 Motricidad gruesa: ¿a qué edades desarrollo las siguientes conductas?: Sentarse: _______________ Pararse: ___________________Gatear: __________________ Caminar: ____________________
Explique en el caso de alguna dificultad:________________________________________________
3.3.4 Desarrollo del lenguaje: ¿A qué edades desarrollo las siguientes conductas? Balbuceo:___________ Primeras palabras:________________ Uso de frases:______________ Otros:__________________ Lo entiende :_______________ Establece contacto visual:_________________________________
3.3.5 Control de heces y orina (edades): Diurna: _______ Nocturna: _______

4. ESTADO DE SALUD
4.1 ¿En la actualidad sigue algún tratamiento (describa)?_________________________________________
____________________________________________________________

________________________
4.2 Traumatismos importantes: (describa si presentó vómitos, convulsión o...
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